Приложение N 4. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление субсидий сельскохозяйственным
товаропроизводителям на оказание несвязанной
поддержки в области растениеводства"

                                          Главе администрации

                                     ____________________________

                                           (наименование)

                                      муниципального образования

                                     ____________________________

                               (ФИО главы администрации муниципального

                                             образования)

                              Заявление

                     о предоставлении субсидии

______________________________________________________________________

 (полное наименование заявителя, название муниципального образования)

ОГРН _______________________ дата присвоения ОГРН ____________________

ИНН _____________________________ КПП (при наличии) __________________

Паспорт серия _____ N ________ кем и когда выдан ______________________

            (заполняется индивидуальным предпринимателем)

        Дата рождения ________________________________________________

                      (заполняется индивидуальным предпринимателем)

Расчетный счет N __________________________ в ________________________

БИК ___________ Корреспондентский счет N _____________________________

Юридический адрес ____________________________________________________

Почтовый адрес (место нахождения) ____________________________________

______________________________________________________________________

Место осуществления производственной деятельности ____________________

______________________________________________________________________

                             (адрес)

Телефон (_______) _____________ Факс _____________ E-mail ____________

Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон) _________________________

______________________________________________________________________

     Прошу  предоставить  субсидию на оказание несвязанной поддержки в

области растениеводства в соответствии с постановлением ______________

от ______________ N ___________ "Об утверждении Положения о  порядке и

       (заполняется структурным подразделением органа местного

   самоуправления муниципальных образований, осуществляющим функции

                управления в сфере сельского хозяйства)

условиях       предоставления       субсидий      сельскохозяйственным

товаропроизводителям  на  оказание  несвязанной  поддержки  в  области

растениеводства" (далее - Порядок) в размере

____________________________________________________ рублей __ копеек.

     Настоящим подтверждаю, что _____________________________ является

                               (полное наименование заявителя)

сельскохозяйственным товаропроизводителем,  который  по  состоянию  на

дату не ранее 30 календарных дней, предшествующих дате  подачи заявки,

   не является:

   иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом,

в уставном (складочном)  капитале  которого  доля  участия иностранных

юридических лиц, местом регистрации которых является  государство  или

территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской

Федерации перечень государств и территорий,  предоставляющих  льготный

налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия

и   предоставления   информации  при  проведении  финансовых  операций

(офшорные зоны) в отношении  таких  юридических  лиц,  в  совокупности

превышает 50 процентов;

   получателем   средств   из  бюджета  бюджетной  системы  Российской

Федерации,   из   которого   планируется   предоставление  субсидии  в

соответствии с правовым актом, на основании иных нормативных  правовых

актов   или  муниципальных  правовых  актов  на  оказание  несвязанной

поддержки в области растениеводства;

   лицом, имеющим просроченную задолженность по возврату  в  областной

и (или) местный бюджеты субсидий  и  иную  просроченную  задолженность

перед областным и (или) местным бюджетами;

   лицом,   осуществляющим   производственную   деятельность   не   на

территории Ростовской области.

   Настоящим  гарантирую достоверность представленных в составе заявки

сведений.

   В случае включения ________________________________________________

                          (полное наименование заявителя)

в  Реестр  получателей  субсидий  и  получения  для  подписания   двух

экземпляров Соглашения обязуюсь в течение 3 рабочих  дней  со  дня  их

получения подписать и представить Соглашение в администрацию или в МФЦ

(в случае обращения за получением услуги в МФЦ).

   Непредставление ___________________________________________________

                      (полное наименование заявителя)

подписанного  экземпляра  Соглашения в установленный срок подтверждает

отказ  от  заключения  Соглашения  и  отсутствие  претензий  по поводу

невыплаты субсидии.

   В случае неполной выплаты субсидии в связи  с  уменьшением  и (или)

недостаточностью средств, предусмотренных областным бюджетом, ________

___________________________________ претензий не имеет/имеет.

(полное наименование заявителя)

   Обязательно отметить:

   - выдачу  Соглашения  или  уведомления  об  отказе в предоставлении

субсидии осуществить:

     (выбранное отметить знаком: V)

/-\ - Структурное подразделение органов местного самоуправления органов

| |  местного   самоуправления    органа   местного    самоуправления,

|-|  осуществляющее функции управления в сфере сельского хозяйства

| | - МФЦ по месту обращения

|-|

| | - посредством ЕПГУ

\-/

____________________/__________________/______________________________

  (должность)      (подпись руководителя) (Фамилия, Имя, Отчество)"

М.П. (при наличии)

"___"____________ 20____ года