Приложение N 5. Заявление на предоставление права пользования участком недр

Приложение N 5
к Порядку рассмотрения заявлений
на включение участков недр, содержащих
общераспространенные полезные ископаемые,
в перечни участков недр местного значения,
на проведение аукционов на право пользования
участками недр местного значения и предоставление
и оформление лицензий на право пользования
участками недр местного значения
без проведения аукционов

            (на фирменном бланке или с угловым штампом)

                             Министру природных ресурсов и экологии

                                       Ростовской области

                            _________________________________________

                                              (ФИО)

                            от ______________________________________

                            _________________________________________

Исх. N ___ от __ _____ 20__  ________________________________________

                                Заявление

В  соответствии  с  абзацем 4  пункта 6 статьи 10.1 Закона Российской

Федерации от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах", прошу  Вас  предоставить

право пользования участком недр, расположенным

_____________________________________________________________________

                       (место расположения)

___________________________________________________________________ в

_________________________________ районе (городе) Ростовской области,

(название муниципального образования)

в целях разведки и добычи ___________________ открытого месторождения

                     (вид полезного ископаемого)

_____________________________________________________________________

                       (название месторождения)

при установлении факта его открытия заявителем, проводившим работы по

геологическому изучению недр за счет собственных средств.

Свидетельство об установлении факта открытия месторождения N _______,

дата открытия месторождения ___ ____________ 20___ г.

Площадь необходимого для указанных целей участка составляет _____ га.

N п/п	Вид полезного ископаемого	Планируемый годовой объем добычи (в тыс. куб. м в год)
1.
...

К  заявлению  приложены  следующие  документы  (опись  документов  по

указанной форме):

N п/п	Название документа	Форма представления (оригинал или копия)	Количество листов	Количество экземпляров
1.
2.

__________________________  _____________  __________________________

 (должность руководителя)     (подпись       (расшифровка подписи)

                            руководителя)

М.П. (при наличии)