Приложение N 2. Заявление на включение в перечень участков недр местного значения и проведение аукциона на право пользования недрами

Приложение N 2
к Порядку рассмотрения заявлений
на включение участков недр, содержащих
общераспространенные полезные ископаемые,
в перечни участков недр местного значения,
на проведение аукционов на право пользования
участками недр местного значения и предоставление
и оформление лицензий на право пользования
участками недр местного значения
без проведения аукционов

            (на фирменном бланке или с угловым штампом)

                             Министру природных ресурсов и экологии

                                       Ростовской области

                            _________________________________________

                                              (ФИО)

                            от ______________________________________

                            _________________________________________

Исх. N ___ от __ _____ 20__  ________________________________________

                                Заявление

на  включение в перечень участков недр местного значения и проведение

аукциона на право пользования недрами с целью геологического изучения

и использования отходов добычи полезных ископаемых и связанных  с ней

перерабатывающих производств, представленных  техногенным  сырьем,  в

качестве  общераспространенных  полезных  ископаемых  (геологического

изучения  и  использования  техногенного  сырья),  или  использования

отходов добычи полезных ископаемых и связанных с ней перерабатывающих

производств,   представленных   техногенным   сырьем,   в    качестве

общераспространенных   полезных   ископаемых   (разведки   и   добычи

указанного   техногенного   сырья)   (указать   необходимую  цель)  в

соответствии с пунктом 4.7 раздела 4 Порядка  предоставления  недр  в

пользование, а также пользования недрами, оформления, переоформления,

государственной   регистрации   и   выдачи  лицензий  на  пользование

участками   недр   в   отношении  участков  недр  местного  значения,

утвержденного   постановлением   Правительства   Ростовской   области

от 15.02.2017 N 89

Заявитель (полное официальное наименование) _________________________

_____________________________________________________________________

Наименование участка недр (породного отвала) ________________________

_____________________________________________________________________

Участок недр расположен _____________________________________________

в ___________________________________________________ районе (городе)

Ростовской области.

Площадь участка недр _________ гектаров.

Техногенное   сырье   планируется   использовать   для   производства

строительных материалов.

Планируемые виды и годовые объемы товарной продукции, полученной  при

использовании  техногенного  сырья  в  качестве  общераспространенных

полезных ископаемых:

N п/п	Вид строительных материалов	Объем (в тыс. куб. м)
1	щебень
2	песок

К  заявлению  приложены  следующие  документы  (опись  документов  по

указанной форме):

N п/п	Название документа	Форма представления (оригинал или копия)	Количество листов	Количество экземпляров

__________________________  _____________  __________________________

 (должность руководителя)     (подпись       (расшифровка подписи)

                            руководителя)

М.П. (при наличии)