Приложение N 3. Заявление на включение в перечень участков недр местного значения и предоставление права пользования недрами для геологического изучения

Приложение N 3
к Порядку рассмотрения заявлений
на включение участков недр, содержащих
общераспространенные полезные ископаемые,
в перечни участков недр местного значения,
на проведение аукционов на право пользования
участками недр местного значения и предоставление
и оформление лицензий на право пользования
участками недр местного значения
без проведения аукционов

            (на фирменном бланке или с угловым штампом)

                             Министру природных ресурсов и экологии

                                       Ростовской области

                            _________________________________________

                                              (ФИО)

                            от ______________________________________

                            _________________________________________

Исх. N ___ от __ _____ 20__  ________________________________________

                                Заявление

на   включение   в   перечень   участков  недр  местного  значения  и

предоставление права пользования недрами для геологического  изучения

с целью поисков и оценки месторождений общераспространенных  полезных

ископаемых в соответствии с п. 4.7 раздела 4  Порядка  предоставления

недр   в   пользование,  а  также  пользования  недрами,  оформления,

переоформления, государственной  регистрации  и  выдачи  лицензий  на

пользование   участками  недр  в  отношении  участков  недр  местного

значения,   утвержденного   постановлением  Правительства  Ростовской

области от 15.02.2017 N 89

Заявитель (полное официальное наименование) _________________________

_____________________________________________________________________

Участок недр расположен _____________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

______________ в ____________________________________ районе (городе)

Ростовской области.

Наименование участка недр (при наличии) _____________________________

_____________________________________________________________________

Вид (виды) полезного ископаемого ____________________________________

Площадь участка недр _________ гектаров.

К  заявлению  приложены  следующие  документы  (опись  документов  по

указанной форме):

N п/п	Название документа	Форма представления (оригинал или копия)	Количество листов	Количество экземпляров
1.
2.

__________________________  _____________  __________________________

 (должность руководителя)     (подпись       (расшифровка подписи)

                            руководителя)

М.П. (при наличии)