Приложение N 4. Заявление на предоставление права пользования недрами

Приложение N 4
к Порядку рассмотрения заявлений
на включение участков недр, содержащих
общераспространенные полезные ископаемые,
в перечни участков недр местного значения,
на проведение аукционов на право пользования
участками недр местного значения и предоставление
и оформление лицензий на право пользования
участками недр местного значения
без проведения аукционов

            (на фирменном бланке или с угловым штампом)

                             Министру природных ресурсов и экологии

                                       Ростовской области

                            _________________________________________

                                              (ФИО)

                            от ______________________________________

                            _________________________________________

Исх. N ___ от __ _____ 20__  ________________________________________

                                Заявление

на  предоставление  права  пользования  недрами  для   геологического

изучения и оценки  пригодности  участков  недр  для  строительства  и

эксплуатации подземных сооружений местного и регионального  значения,

не связанных с добычей полезных ископаемых в соответствии  с  п. 4.16

раздела  4  Порядка   предоставления  недр  в  пользование,  а  также

пользования   недрами,  оформления,  переоформления,  государственной

регистрации  и  выдачи  лицензий  на  пользование  участками  недр  в

отношении    участков    недр    местного   значения,   утвержденного

постановлением Правительства Ростовской области от 15.02.2017 N 89

Заявитель (полное официальное наименование) _________________________

_____________________________________________________________________

Наименование объекта строительства (реконструкции)___________________

_____________________________________________________________________

Участок недр расположен _____________________________________________

_____________________________________________________________________

в _______________________________ районе (городе) Ростовской области.

Вид подземного сооружения ___________________________________________

Площадь участка недр _________ гектаров.

К  заявлению  приложены  следующие  документы  (опись  документов  по

указанной форме):

N п/п	Название документа	Форма представления (оригинал или копия)	Количество листов	Количество экземпляров
1.
2.

__________________________  _____________  __________________________

 (должность руководителя)     (подпись       (расшифровка подписи)

                            руководителя)

М.П. (при наличии)