Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 23.10.2017 N 1035

Директору МКУ "Управление казной города Ростова-на-Дону"

Заявление о заключении договора аренды муниципального имущества (за исключением земельных участков) без проведения торгов

(полное наименование юридического лица или ФИО физического лица)

ИНН

СНИЛС

свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

серия

номер

выдано

,

ОГРН

дата присвоения

.

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя:

серия

номер

дата выдачи

,

выдан

.

В лице

,

действующего на основании

,

(доверенности, устава или др.)

телефон (факс) заявителя

,

(при наличии)

телефон представителя заявителя

.

(при наличии)

Место нахождения заявителя (для юридического лица)

.

Место жительства заявителя (для физического лица)

.

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты заявителя

.

Прошу заключить договор аренды муниципального имущества, находящегося в муниципальной собственности города Ростова-на-Дону, без проведения торгов на основании статьи 17.1 Федерального закона от 26.07.2006 N 135-ФЗ "О защите конкуренции".

1. Сведения об объекте муниципального имущества:

1.1. Общая площадь

кв. м, в т.ч. расположенного:

на

этаже

кв. м

в полуподвале

кв. м

в подвале

кв. м

в отдельно стоящем здании (строении)

кв. м.

1.2. Адрес: г. Ростов-на-Дону, ул. (пр., пер),

район

.

2. Обязуюсь использовать помещение под

.

(указать вид деятельности в помещении)

3. Иные сведения:

.

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок ):

- в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

- в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов.

В случае отказа результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок ):

- в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

- в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов.

- в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

- в виде электронного документа посредством электронной почты.

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Заявитель:

(ФИО заявителя, должность, ФИО представителя юридического или физического лица)

(подпись)

"

"

20

года.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе, в целях

предоставления муниципальной услуги

Документы прилагаются *

* При отправке по почте документы направляются в адрес Управления казной ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указывается: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.

И.о. начальника управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

И.В. Астафьева