Приложение N 4. Медицинская карта ребенка-инвалида, оформляющегося в детский дом-интернат

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление путевки ребенку-инвалиду в
организацию социального обслуживания
несовершеннолетних и семей с детьми
(детский дом-интернат)"

Медицинская карта ребенка-инвалида, оформляющегося в детский дом-интернат

Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту

район

город

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Домашний адрес

Состояние здоровья

(передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме)

Заключение врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего диагнозов, наличия осложнений, сведений о перенесенных заболеваниях, наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):

Педиатр

Фтизиатр

Ортопед

Дерматолог

Невропатолог

Окулист

Стоматолог

Психиатр

Результаты анализов (с указанием N и даты анализа)

на RW(ОРС)

на ВИЧ

HBS-Aq

Заключение (о возможности нахождения в учреждении определенного типа)

Главный врач поликлиники

М.П. "

"

20

г.

Начальник отдела детских учреждений и социального обслуживания семей с детьми

Н.Л. Кириенко