Приложение N 3. Заключение о наличии показаний к паллиативной медицинской помощи

Приложение N 3
к приказу минздрава РО
от 31.08.2017 N 2082

Заключение
о наличии показаний к паллиативной медицинской помощи

I. Паспортная часть

1. Ф.И.О. ребенка (полностью)

2. Дата рождения

Возраст (полных лет или месяцев)

3. Адрес постоянного места жительства (по регистрации)

4. Адрес фактического проживания в настоящее время

5. Свидетельство о рождении или паспорт пациента (серия, номер, дата и место

выдачи)

6. Медицинский страховой полис (серия, номер, дата выдачи)

7. Удостоверение ребенка-инвалида (номер, дата выдачи)

8. Наименование и адрес детской поликлиники, в которой наблюдается ребенок

II. Сведения о заболевании

1. Клинический диагноз (код МКБ-10):

основной -

сопутствующий -

осложнения -

2. Анамнез основного заболевания (указать динамику течения)

3. Объем и характер проведенного лечения (основные этапы)

4. Объективный статус пациента по органам и системам в настоящий момент

5. Группа заболеваний, подлежащих паллиативной медицинской помощи, к которой относится данный пациент (подчеркнуть необходимое): 1-я группа - дети с тяжелыми ограничивающими жизнь заболеваниями в терминальной стадии; 2-я группа - дети с хроническими прогрессирующими и угрожающими жизни заболеваниями, при которых преждевременная смерть неизбежна, но прогнозируется в относительно отдаленном периоде при условии проведения определенных паллиативных мероприятий; 3-я группа - дети с угрожающими жизни заболеваниями, имеющие неопределенный прогноз.

III. Заключение комиссии

1. Обоснование причин полной исчерпанности радикальной терапии или ее

изначальной невозможности

2. Рекомендуемая форма организации паллиативной помощи для пациента в настоящее время (подчеркнуть и обосновать выбор):

- амбулаторная;

- стационарная

Подписи членов комиссии:

Руководитель медицинской организации (или его заместитель) /

/

(подпись)

/

/

(Ф.И.О.)

Заведующий отделением //

//

(подпись) (Ф.И.О.)

Лечащий врач-специалист по профилю основного заболевания /

/

(подпись)

/

/

(Ф.И.О.)

Дата, место печати

Заключение получено (родителем, законным представителем - указать, кем

именно)

(Ф.И.О. полностью)

Дата, подпись