Приложение N 6. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление субсидий
сельскохозяйственным товаропроизводителям
на компенсацию части стоимости
агрохимического обследования пашни"

Главе администрации

(наименование муниципального образования

(Ф.И.О. главы администрации муниципального образования)

Заявление о предоставлении субсидии

(полное наименование заявителя, название муниципального образования)

ОГРН

дата присвоения ОГРН

ИНН

КПП (при наличии)

Расчетный счет N

в

БИК

Корреспондентский счет N

Юридический адрес

Почтовый адрес (место нахождения)

Место осуществления производственной деятельности

(адрес)

Телефон (

)

Факс

E-mail

Контактное лицо (Ф.И.О, должность, телефон)

Паспортные данные: серия

N

, дата

рождения*.

Прошу предоставить субсидию на компенсацию части стоимости агрохимического

обследования пашни в соответствии с постановлением от

N

(заполняется структурным подразделением)

"Об утверждении Положения о порядке и условиях предоставления субсидий сельскохозяйственным товаропроизводителям на компенсацию части стоимости агрохимического обследования пашни" (наименование субсидии)

(далее - Порядок) в размере

рублей

копеек.

Настоящим подтверждаю, что

является

(полное наименование заявителя)

сельскохозяйственным товаропроизводителем, который по состоянию на дату не ранее 30 календарных дней, предшествующих дате подачи заявки не является:

не является: иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов; получателем бюджетных средств в соответствии с иными нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми актами на предоставление субсидий сельскохозяйственным товаропроизводителям на компенсацию части стоимости агрохимического обследования пашни; лицом, имеющим просроченную задолженность по возврату в областной и (или) местный бюджеты субсидий и иную просроченную задолженность перед областным и (или) местным бюджетами; лицом, осуществляющим производственную деятельность не на территории Ростовской области. Настоящим гарантирую достоверность представленных в составе заявки сведений.

Опись документов, предусмотренных Порядком, прилагаю на

л в 1 экз.

В случае включения

(полное наименование заявителя)

в Реестр получателей субсидий и получения для подписания двух экземпляров Соглашения обязуюсь в течение 3 рабочих дней со дня их получения подписать и представить Соглашение в администрацию муниципального образования или в МФЦ (в случае обращения за получением услуги в МФЦ).

Непредставление

(полное наименование заявителя)

подписанного экземпляра Соглашения в установленный срок подтверждает отказ от заключения Соглашения и отсутствие претензий по поводу невыплаты субсидии. В случае неполной выплаты субсидии в связи с уменьшением и (или) недостаточностью средств, предусмотренных областным бюджетом

претензий не имеет.

(полное наименование заявителя)

Обязательно отметить: - выдачу Соглашения или уведомления об отказе в предоставлении субсидии осуществить: (выбранное отметить знаком: )

- структурное подразделение органа местного самоуправления, ответственное

за предоставление услуги

- МФЦ по месту обращения (возможно только при подаче заявления и

документов в МФЦ)

- посредством ЕПГУ

*). - заполняется ИП главами КФХ.

/

/

(должность)

(подпись руководителя)

(Фамилия, Имя, Отчество)"

М.П. (при наличии)

"

"

20

года

/

/

(должность)

(подпись руководителя)

(Фамилия, Имя, Отчество)"