Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации города Ростова-на-Дону
от 21.11.2017 N 1185

 Главе администрации      либо     Руководителю

 ___________ района                ________________________________

 города Ростова-на-Дону

                                   (полное наименование муниципальной

                                   ________________________________

                                      организации, предоставляющей

                                   ________________________________

                                          муниципальную услугу)

Заявление
о заключении дополнительного соглашения к договору аренды муниципального имущества (за исключением земельных участков)

 _________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица или ФИО физического лица)

 ИНН ___________________ СНИЛС __________________

 свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

 серия  __________ номер ________________ выдано _________________,

 ОГРН _____________________ дата присвоения ___________________.

 Реквизиты   документа,    удостоверяющего    личность    заявителя:

 _______________

 серия ___________ номер _________________ дата выдачи _____________,

 выдан _____________________________________________________________.

 В                                                              лице

 _____________________________________________________________,

 действующего                      на                      основании

 ___________________________________________,

 (доверенности, устава или др.)

 телефон                      (факс)                       заявителя

 ______________________________________________,

                     (при наличии)

 телефон   представителя заявителя

 _______________________________________.

                 (при наличии)

 Место      нахождения       заявителя             (для юридического

 лица)_____________________.

 Место       жительства       заявителя       (для       физического

 лица)_______________________.

 Почтовый  адрес  и  (или)   адрес   электронной   почты   заявителя

 ________________.

 Прошу внести изменения в договор аренды N ______ от "_____"________

 года        объекта                      муниципального имущества в

 части ______________________________

 __________________________________________________________________,

                  (указать подробно характер изменений)

 1. Сведения об объекте муниципального имущества:

 1.1. Общая площадь ______________ кв. м, в т.ч. расположенного:

 на ______ этаже ____________ кв. м

 в полуподвале ______________ кв. м

 в подвале __________________ кв. м

 в отдельно стоящем здании (строении) ___________________ кв. м

 1.2.     Адрес:     г. Ростов-на-Дону,          ул.      (пр., пер)

 ________________________

 район ________________

 2.        Обязуюсь                       использовать помещение под

 ________________________________

 (указать вид деятельности в помещении)

 3.                                                             Иные

 сведения:_____________________________________________________

 Результат  муниципальной  услуги   прошу   предоставить   (напротив

 необходимого пункта поставить значок V):

 - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

 - в виде бумажного документа при личном обращении  по  месту  сдачи

 документов.

 В случае отказа результат муниципальной услуги  прошу  предоставить

 (напротив необходимого пункта поставить значок V):

 - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

 - в виде бумажного документа при личном обращении  по  месту  сдачи

 документов;

 - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

 - в виде электронного документа посредством электронной почты.

 Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

 Подтверждаю свое согласие, а также  согласие  представляемого  мною

 лица,  на  обработку  персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

 накопление,   хранение,    уточнение    (обновление,    изменение),

 использование,   распространение   (в    том    числе    передачу),

 обезличивание, блокирование,  уничтожение  персональных   данных, а

 также иных действий, необходимых для обработки персональных  данных

 в рамках  предоставления  муниципальной  услуги),  в  том   числе в

 автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе, в

 целях предоставления муниципальной услуги ________________________

 Заявитель: ________________________________________ ___________

 (ФИО заявителя, должность, ФИО представителя (подпись)

 юридического или физического лица)

 "____"_______________20____ года.

 Документы прилагаются *

 *  При  отправке  по   почте   документы       направляются в адрес

 администрации   района   города   Ростова-на-Дону,   муниципального

 учреждения ценным почтовым  отправлением  с  описью    вложения и с

 уведомлением  о  вручении.  В   описи   указывается:   наименование

 документа, номер и дата выдачи,  количество  листов,  оригинал  или

 копия, количество экземпляров.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

П. П. Волошин