Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 04.12.2017 N 1238

Директору Департамента имущественно-земельных отношений города Ростова-на-Дону

Заявление о предоставлении в аренду земельного участка для временного размещения (эксплуатации) индивидуального гаража без проведения торгов

(Ф.И.О. физического лица)

ИНН

СНИЛС

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя:

,

серия

номер

дата выдачи

,

выдан

.

В лице

,

действующего на основании

,

(доверенности)

телефон (факс) заявителя

,

(при наличии)

телефон представителя заявителя

,

(при наличии)

Место жительства (регистрации) заявителя

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты заявителя

.

Прошу предоставить земельный участок в аренду для временного размещения

(эксплуатации) индивидуального гаража сроком на

,

(с учетом срока установления инвалидности, но не более чем 5 лет)

1. Свидетельство о регистрации транспортного средства:

серия

номер

выдано

дата выдачи

2. Документ, подтверждающий принадлежность к льготной категории лиц:

серия

номер

выдано

дата выдачи

дата очередного освидетельствования

группа инвалидности

3. Сведения о земельном участке:

3.1. Площадь

кв. м.

3.2. Кадастровый номер

.

3.3. Адрес:

.

3.4. Цель использования

.

3.7. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд (в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных и муниципальных нужд)

.

3.8. Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории (в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим

документом и (или) этим проектом)

.

3.9. Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка (в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения)

.

4. Иные сведения:

.

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок ):

- в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

- в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов.

В случае отказа результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок ):

- в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

- в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов;

- в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

- в виде электронного документа посредством электронной почты.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе, в целях

предоставления муниципальной услуги

Заявитель:

(Ф.И.О. заявителя, Ф.И.О. представителя физического лица)

(подпись)

"

"

20

года

Документы прилагаются*

*При отправке по почте документы направляются в адрес ДИЗО ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указываются: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин