Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 08.12.2017 N 1262

                                         Директору Департамента

                                     имущественно-земельных отношений

                                         города Ростова-на-Дону

                               Заявление

               о предоставлении земельного участка в

                постоянное (бессрочное) пользование

_____________________________________________________________________

               (полное наименование юридического лица)

ИНН _________________________

свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

серия _______ номер _____________ выдано ___________________________,

ОГРН _________________________ дата присвоения _____________________.

В лице _____________________________________________________________,

действующего на основании __________________________________________,

                              (доверенности, устава или др.)

телефон (факс) заявителя ___________________________________________,

                                      (при наличии)

телефон представителя заявителя ____________________________________,

                                      (при наличии)

Место нахождения заявителя (для юридического лица)__________________.

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты заявителя ___________.

     Прошу  предоставить  земельный участок в постоянное (бессрочное)

пользование.

1. Сведения о земельном участке:

1.1. Площадь _____________ кв. м.

1.2. Кадастровый номер __________________.

1.3. Адрес: ________________________________________________________.

1.4. Разрешенное использование _____________________________________.

1.5. Цель использования ____________________________________________.

1.6. Ограничения использования и обременения земельного участка _____

____________________________________________________________________.

1.7. Право пользования земельным участком __________________________.

1.8. Реквизиты    документа,    удостоверяющего   право   пользования

заявителем земельным участком ______________________________________.

1.9. Реквизиты   решения   об   изъятии   земельного   участка    для

государственных или муниципальных  нужд  (в  случае,  если  земельный

участок предоставляется взамен  земельного  участка,  изымаемого  для

государственных и муниципальных нужд)_______________________________.

1.10. Реквизиты решения  об  утверждении  документа  территориального

планирования и (или)  проекта  планировки  территории (в случае, если

земельный   участок   предоставляется   для    размещения   объектов,

предусмотренных этим документом и (или) этим проектом)_______________

____________________________________________________________________.

2*. Сведения  о  зданиях,  сооружениях,  расположенных  на  земельном

участке:

2.1. Перечень зданий, сооружений:

N	Наименование объекта	Собственник	Реквизиты правоподтверждающих документов	Распределение долей в праве собственности на здания, сооружения

2.2. На земельном участке отсутствуют здания, сооружения, находящиеся

в собственности иных лиц

2.3. Основания   возникновения   права   собственности   на   здания,

сооружения у заявителя (ей) ________________________________________.

(основания  перехода  права  собственности,  реквизиты  документов  о

переходе права собственности на здания, сооружения)

3. Иные сведения:___________________________________________________.

     Результат  муниципальной  услуги  прошу  предоставить  (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

| |- в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

\-/

/-\- в  виде  бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

| | документов.

\-/

    В случае отказа результат муниципальной услуги прошу предоставить

(напротив необходимого пункта поставить значок V):

/-\

| |- в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

\-/

/-\- в виде бумажного документа при личном обращении по  месту  сдачи

| |  документов;

\-/

/-\

| |- в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

\-/

/-\

| |- в виде электронного документа посредством электронной почты.

\-/

     Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною

лица  на  обработку   персональных   данных   (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение(обновление, изменение), использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных  действий,  необходимых

для  обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  ДИЗО

муниципальных услуг), в том числе в автоматизированном режиме, включая

принятие   решений   на   их   основе  ДИЗО  в  целях  предоставления

муниципальной услуги ________________________

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Заявитель:__________________________________________________ ________

                (Ф.И.О заявителя, должность, Ф.И.О.         (подпись)

                   представителя юридического)

"____"_______________20____года.

_________________

* заполняется при наличии зданий, сооружений на земельном участке.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин