Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 08.12.2017 N 1263

Директору Департамента имущественно-земельных отношений города Ростова-на-Дону

либо

Директору Департамента координации строительства и перспективного развития города Ростова-на-Дону

либо

Главе администрации

района

города Ростова-на-Дону

Заявление о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

(полное наименование юридического лица или Ф. И. О. физического лица)

ИНН

СНИЛС

свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

серия

номер

выдано

,

ОГРН

дата присвоения

.

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя:

серия

номер

дата выдачи

,

выдан

.

В лице

,

действующего на основании

,

(доверенности, устава или др.)

телефон (факс) заявителя

,

(при наличии)

телефон представителя заявителя

,

(при наличии)

Место нахождения заявителя (для юридического лица)

.

Место жительства заявителя (для физического лица)

.

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты заявителя

.

Подтверждаю:

мне не предоставлялись в собственность бесплатно земельные

участки

(подпись)

мне были предоставлены в собственность бесплатно земельные участки

.

(подпись)

Прошу предоставить земельный участок в собственность бесплатно

1. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов

(указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьей 39.5 Земельного кодекса РФ)

2. Сведения о земельном участке:

2.1. Площадь

кв. м.

2.2. Кадастровый номер

.

2.3. Адрес:

.

2.4. Разрешенное использование

.

2.5. Цель использования

.

2.6. Ограничения использования и обременения земельного участка

.

2.7. Право пользования земельным участком

.

2.8. Реквизиты документа, удостоверяющего право пользования заявителем

земельным участком

.

2.9. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд (в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных и муниципальных

нужд)

.

2.10. Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории (в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим

проектом)

.

2.11. Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка (в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного

решения)

.

3. Основания возникновения у заявителя (ей) права собственности на здания, сооружения, расположенные на земельном участке

.

(основания перехода права собственности, реквизиты документов о переходе права собственности на здания, сооружения)

4. Иные сведения:

.

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок ):

- в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

- в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов.

В случае отказа результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок ):

- в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

- в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов;

- в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

- в виде электронного документа посредством электронной почты.

Достоверность и полноту сведений подтверждаю. Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальных услуг), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе в целях

предоставления муниципальной услуги

Заявитель:

(Ф. И. О заявителя, должность, Ф. И. О. представителя юридического или физического лица)

(подпись)

"

"

20

года.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин