Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 19.12.2017 N 1326

Директору Департамента имущественно-земельных отношений города Ростова-на-Дону

Заявление о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

ИНН

СНИЛС

свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

серия

номер

выдано

,

ОГРН

дата присвоения

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя:

серия

номер

дата выдачи

,

выдан

.

В лице

,

действующего на основании

,

(доверенности, устава или др.)

телефон (факс) заявителя

,

(при наличии)

телефон представителя заявителя

.

(при наличии)

Место нахождения заявителя (для юридического лица)

.

Место жительства заявителя (для физического лица)

.

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты заявителя

.

Прошу предоставить земельный участок в безвозмездное пользование.

1. Основание предоставления земельного участка

	.
(указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьей 39.10 Земельного кодекса РФ)

2. Сведения о земельном участке:

2.1. Площадь			кв. м.
2.2. Кадастровый номер								.
2.3. Адрес:											.
2.4. Разрешенное использование											.
2.5. Цель использования											.
2.6. Ограничения использования и обременения земельного участка											.
2.7. Право пользования земельным участком											.
2.8. Реквизиты документа, удостоверяющего право пользования заявителем
земельным участком											.
2.9. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд (в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных и муниципальных нужд)
											.
2.10. Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории (в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим
документом и (или) этим проектом)											.
2.11. Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка (в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения)
											.

3.* Сведения о зданиях, сооружениях, расположенных на земельном участке:

3.1. Перечень зданий, сооружений:
N	Наименование объекта		Собственник	Реквизиты правоподтверждающих документов	Распределение долей в праве собственности на здания, сооружения
3.2. На земельном участке отсутствуют здания, сооружения, находящиеся в собственности иных лиц 3.3. Основания возникновения права собственности на здания, сооружения у
заявителя (ей)						.
(основания перехода права собственности, реквизиты документов о переходе права собственности на здания, сооружения)

4. Иные сведения: _______________________________________________________________

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок ):
	- в виде бумажного документа посредством почтового отправления;
	- в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи
документов.
В случае отказа результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):
	- в виде бумажного документа посредством почтового отправления;
	- в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи
документов;
	- в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;
	- в виде электронного документа посредством электронной почты.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе, в целях
предоставления муниципальной услуги
* Заполняется при наличии зданий, сооружений на земельном участке.
Достоверность и полноту сведений подтверждаю.
Заявитель:
				(Ф.И.О. заявителя, должность, Ф.И.О. представителя юридического или физического лица)						(подпись)
"		"			20		года.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин