Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 26.12.2017 N 1363

Директору Департамента имущественно-земельных отношений города Ростова-на-Дону

Заявление о предоставлении правообладателю муниципального имущества, а также земельных участков, заверенных копий правоустанавливающих документов

(полное наименование юридического лица или Ф. И. О. физического лица)

ИНН

,

паспорт: серия

номер

,

выдан

,

свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

серия

номер

выдано:

.

ОГРН

дата присвоения

.

В лице

,

действующего на основании

,

телефон (факс) заявителя

адрес заявителя

.

(адрес юридического лица или место регистрации физического лица)

Прошу выдать заверенную копию документа

.

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок ):

- в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

- в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов.

В случае отказа результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок ):

- в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

- в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов;

- в виде электронного документа посредством портала госуслуг;

- в виде электронного документа посредством электронной почты.

Достоверность и полноту сведений подтверждаю. Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе, в целях

предоставления муниципальной услуги

.

Заявитель:

(Ф. И. О. заявителя, должность, Ф. И. О. представителя юридического или физического лица)

(подпись)

"

"

20

года М.П.

Документы прилагаются* * При отправке по почте документы направляются в адрес ДИЗО ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указывается: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин