Приложение N 3. Заявление на выдачу удостоверения

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача гражданам удостоверений
(дубликатов удостоверений) о праве на меры
социальной поддержки, установленные для
бывших несовершеннолетних узников
концлагерей, гетто и других мест
принудительного содержания, созданных
фашистами и их союзниками в период
Второй мировой войны"

Руководителю

(наименование ОСЗН)

(фамилия, имя, отчество заявителя)

зарегистрированного (ой) по адресу:

(адрес места регистрации заявителя)

паспорт:

(серия, номер, кем и когда выдан)

СНИЛС (при наличии)

тел.

Заявление

Сведения о законном представителе или доверенном лице:

(фамилия, имя, отчество)

Адрес места регистрации законного представителя или доверенного лица

(адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя или

доверенного лица

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или

доверенного лица

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан, сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица) и дате его выдачи)

Прошу выдать

(фамилия, имя, отчество заявителя)

удостоверение (дубликат удостоверения)

(нужное подчеркнуть)

о праве на меры социальной поддержки, установленные для бывших несовершеннолетних узников

т.к. имею (заявитель имеет)

(перечень документов)

При положительном решении вопроса прошу выдать удостоверение (дубликат удостоверения) следующим способом:

в органе социальной защиты населения.

При отрицательном решении вопроса результат предоставления услуги прошу выдать следующим способом:

в органе социальной защиты населения;

по почте;

"

"

г.

Подпись (расшифровка подписи)

(дата)

Начальник отдела по делам ветеранов и нестационарных форм обслуживания

Е.В. Шувалова