Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации
города Ростова-на-Дону
от 29.12.2017 N 1384

                                          Директору Департамента

                                     имущественно-земельных отношений

                                          города Ростова-на-Дону

                               Заявление

               об отказе от права постоянного (бессрочного)

                    пользования на земельный участок

______________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, полное Ф.И.О. физического лица)

ИНН _____________________,

свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

серия _____________ номер ________________ выдано ___________________,

основной государственный регистрационный номер ______________________,

паспорт: серия ________________ номер _______________________________,

выдан _______________________________________________________________.

В лице ______________________________________________________________,

действующего на основании ___________________________________________,

                                 (доверенности, устава или др.)

телефон (факс) заявителя ____________________________________________,

                                          (при наличии)

телефон представителя заявителя _____________________________________,

                                          (при наличии)

адрес регистрации заявителя _________________________________________,

почтовый адрес и (или) адрес электронной почты ______________________.

   Прошу Вас прекратить право  постоянного  (бессрочного)  пользования

земельным участком

для (под)____________________________________________________________,

предоставленного на основании ________________________________________

           (правовой акт исполнительного органа государственной власти

                            или органа местного самоуправления)

1. Сведения о земельном участке

1.1. Площадь _______________(кв. м).

1.2. Кадастровый N __________________.

1.3. Адрес: г. Ростов-на-Дону, ______________________________________.

2. Сведения о здании, сооружении, находящемся на земельном участке:

2.1. Объект права (наименование, литер, номера комнат)_______________.

2.2. Площадь _____________(кв. м).

2.3. Кадастровый N __________________.

2.4. Адрес: г. Ростов-на-Дону, ______________________________________.

   Результат   муниципальной   услуги   прошу  предоставить  (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

| | - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

\-/

/-\

| | - в виде бумажного документа при личном обращении  по  месту сдачи

\-/   документов;

/-\

| | - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

\-/

/-\

| | - в виде электронного документа посредством электронной почты.

\-/

   Подтверждаю свое согласие, а также  согласие  представляемого  мною

лица,   на   обработку   персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение(обновление, изменение), использование,

распространение (в том числе передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а  также иных  действий,  необходимых

для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной

услуги), в том числе в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений на их основе,  в  целях  предоставления  муниципальной  услуги

___________________________

Заявитель: ___________________________________________________________

    (Ф.И.О. заявителя, Ф.И.О. представителя физического лица) (подпись)

"___" _____________ 20__ года

Документы прилагаются *

_____________

* При  отправке  по почте  документы  направляются в адрес ДИЗО ценным

почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В

описи  указываются:  наименование  документа,  номер  и  дата  выдачи,

количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин