Приложение 5. Акт о размещении социальной рекламы на рекламной конструкции по разрешению

Приложение 5
к договору
N___________ от _____________ 20___ г.
на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

                              Акт

         о размещении социальной рекламы на рекламной

           конструкции по разрешению N__________

город Шахты                                    _____________ 20___ г.

   Администрация города Шахты в лице заместителя главы  Администрации

__________________________________________, действующего на основании

Устава, именуемое в дальнейшем "Администрация", с  одной  стороны,  и

________________________________________________________, именуемый в

дальнейшем "Собственник рекламной конструкции", в лице ______________

___________________________________________, действующий на основании

____________________, с другой стороны, являясь Сторонами Договора на

установку и эксплуатацию рекламной конструкции от ________ 20___ года

N ___________, составили настоящий акт о том, что на основании заявки

от _________ 20 ___ года N _____ Администрации, Собственник рекламной

конструкции в период с _________ 20____ года по ________ 20____ года,

произвел размещение  социальной  рекламы  на  рекламной  конструкции,

установленной по адресу в городе Шахты:______________________________

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________.

   Информация, изложенная в Акте, проверена.

         от Администрации              от Собственника рекламной

                                              конструкции

Ф.И.О. уполномоченного лица ДАГиТР __________________________________

_________________________________  __________________________________

_________________________________  __________________________________

  (подпись уполномоченного лица                 (подпись)

              ДАГиТР)

                                   М.П.