|
|
Директору Департамента имущественно-земельных отношений города Ростова-на-Дону
|
|
|
|
Заявление
о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении земельного участка
|
|
|
|
|
|
(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)
|
|
ИНН
|
|
СНИЛС
|
|
|
Свидетельство о государственной регистрации:
|
|
серия
|
|
номер
|
|
выдано
|
|
,
|
|
ОГРН
|
|
дата присвоения
|
|
|
Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя:
|
|
|
серия
|
|
номер
|
|
дата выдачи
|
|
,
|
|
выдан
|
|
.
|
|
В лице
|
|
,
|
|
действующего на основании
|
|
,
|
|
|
(доверенности, устава или др.)
|
|
|
тел. (факс) заявителя
|
|
|
тел. представителя заявителя
|
|
|
Место нахождения заявителя (для юридического лица)
|
|
.
|
|
Место жительства заявителя (для физического лица)
|
|
.
|
|
Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты заявителя
|
|
.
|
|
Прошу заключить соглашение об установлении сервитута на срок
|
|
|
1. Цель установления сервитута
|
|
|
2. Сведения о земельном участке:
|
|
2.1. Кадастровый номер
|
|
.
|
|
2.2. Адрес или адресные ориентиры земель или земельного участка
|
|
|
|
.
|
|
3. Иные сведения
|
|
.
|
|
|
|
Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок ![]() ):
|
|
|
- в виде бумажного документа посредством почтового отправления;
|
|
|
|
|
- в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи
|
|
документов.
|
|
|
|
В случае отказа результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок ![]() ):
|
|
|
- в виде бумажного документа посредством почтового отправления;
|
|
|
|
|
- в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи
|
|
документов;
|
|
|
- в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;
|
|
|
|
|
- в виде электронного документа посредством электронной почты.
|
|
|
|
Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе, в целях
|
|
предоставления муниципальной услуги
|
|
|
|
|
Достоверность и полноту сведений подтверждаю.
|
|
|
|
Заявитель:
|
|
|
|
|
|
(Ф.И.О. заявителя, должность, Ф.И.О. представителя юридического или физического лица)
|
|
(подпись)
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
года М.П.
|
|
|
|
Документы прилагаются*
|
|
* При отправке по почте документы направляются в адрес ДИЗО ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указывается: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.
|
