Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 26.01.2018 N 70

Главе администрации

либо

Директору Департамента

района

имущественно-земельных

города Ростова-на-Дону

отношений города Ростова-на-Дону

(по заключенным договорам аренды

(за исключением земельных

земельных участков, занимаемых

участков, занимаемых

передвижными сооружениями)

передвижными сооружениями)

Заявление о подготовке справки об отсутствии (наличии) задолженности по арендной плате за земельный участок

(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

ИНН

паспорт: серия

номер

дата выдачи

,

выдан

,

свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

серия

номер

выдано

ОГРН дата присвоения

.

В лице

,

действующего на основании

,

(доверенности, устава или др.)

тел. (факс) заявителя (при наличии)

тел. представителя заявителя (при наличии)

адрес регистрации заявителя

,

почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

.

Прошу подготовить справку об отсутствии (наличии) задолженности по арендной

плате за земельный участок по договору аренды N

от

20

года.

Для

(указать цель получения)

Сведения о земельном участке:

1. Кадастровый номер

.

2. Адрес г. Ростов-на-Дону

.

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок ):

- в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

- в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов;

- в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

- в виде электронного документа посредством электронной почты.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе, в целях

предоставления муниципальной услуги

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Заявитель:

(Ф.И.О. заявителя, Ф.И.О. представителя юридического лица)

(подпись)

"

"

20

года

М.П.

Документы прилагаются *

* При отправке по почте документы направляются в адрес ДИЗО, администрации района города Ростова-на-Дону ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указывается: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин