Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации города Ростова-на-Дону
от 30 января 2018 г. N 90

        Главе администрации        либо     Директору Департамента

       _______________района                имущественно-земельных

      города Ростова-на-Дону                   отношений города

 (по заключенным договорам аренды             Ростова-на-Дону за

  земельных участков, занимаемых             исключением земельных

     передвижными сооружениями               участков, занимаемых

                                          передвижными сооружениями)

Заявление
о заключении дополнительного соглашения к договору аренды земельного участка

 ____________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

 ИНН ___________________, СНИЛС _____________________,

 паспорт: серия______, номер ___________, дата выдачи _______________,

 выдан ______________________________________________________,

 свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

 серия__________, номер _______________, выдано ____________________,

 ОГРН__________________________, дата

 присвоения______________________.

 В лице __________________________________________________________,

 действующего на основании

 ___________________________________________,

            (доверенности, устава или др.)

 тел. (факс) заявителя (при наличии)______________________________________

 тел. представителя заявителя (при наличии)_______________________________

 адрес регистрации заявителя

 ___________________________________________,

 почтовый адрес и (или) адрес электронной почты _______________________.

 Прошу заключить дополнительное соглашение к договору аренды

 земельного участка N ______________ от __________ 20____года

 в связи с

 ____________________________________________________________

 (изменением размера арендной платы; окончанием строительства и вводом

 объекта в эксплуатацию (кроме многоквартирного дома); передачей

 (уступкой) прав и обязанностей по договору иному лицу; изменением

 вида разрешенного использования, изменением (уточнением, присвоением)

 почтового адреса; изменением фамилии (имени, отчества); изменением

 наименования (организационно-правовой формы) юридического лица;

 изменением доли в праве собственности (хозяйственного ведения) на

 объект(ы) недвижимого имущества, расположенные(ых) на земельном

 участке; изменением порядка пользования земельным участком; переходом

 права собственности на здания, строения, сооружения, находящиеся на

 земельном участке; наследованием обязательств по договору аренды;

 образованием земельного участка в измененных границах в результате

 раздела)

 1. Сведения о земельном участке:

 1.1. Площадь ____________ кв. м.

 1.2. Кадастровый N ___________________.

 1.3. Адрес: г. Ростов-на-Дону

 __________________________________________.

 2. Сведения о здании, строении, сооружении, находящихся на земельном

 участке:

 2.1. Объект права (наименование, литер, номера

 комнат)___________________.

 2.2. Площадь_____________кв. м.

 2.3. Кадастровый N __________________.

 2.4. Адрес: г. Ростов-на-Дону

 __________________________________________.

 Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив

 необходимого пункта поставить значок V):

 - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

 в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

 документов.

 В случае отказа результат муниципальной услуги прошу предоставить

 (напротив необходимого пункта поставить значок V):

 - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

 -в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

 документов;

 - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

 - в виде электронного документа посредством электронной почты.

 Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною

 лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,

 накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

 использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание,

 блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий,

 необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления

 муниципальной услуги), в том числе в автоматизированном режиме,

 включая принятие решений на их основе, в целях предоставления

 муниципальной услуги ________________________

 Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

 Заявитель:________________________________________     _______________

                   (Ф.И.О. заявителя, Ф.И.О.              (подпись)

                представителя юридического лица)

 "____"______________20____ года

 М.П.

 Документы прилагаются *

 * При отправке по почте документы направляются в адрес ДИЗО,

 администрацию района города Ростова-на-Дону ценным почтовым

 отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи

 указывается: наименование документа, номер и дата выдачи, количество

 листов, оригинал или копия, количество экземпляров.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

П. П. Волошин