Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации города Ростова-на-Дону
от 30 января 2018 г. N 90

                                              Директору Департамента

                                    имущественно-земельных отношений

                                              города Ростова-на-Дону

Заявление
заключении дополнительного соглашения к договору безвозмездного пользования земельным участком

 ____________________________________________________________________

             (полное наименование юридического лица)

 ИНН ___________________ р/с ___________________________________,

 в банке _____________________________________________________________ ,

 БИК ____________________ корр./сч __________________________________,

 свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

 серия__________, номер _______________, выдано ________________________,

 ОГРН__________________________, дата присвоения ______________________,

 в лице ______________________________________________________________,

 действующего на основании ___________________________________________,

                                (доверенности, устава или др.)

 тел. (факс) заявителя (при наличии) ____________________________________

 тел. представителя заявителя (при наличии)______________________________

 адрес регистрации заявителя ___________________________________________,

 почтовый адрес и (или) адрес электронной почты __________________________.

 Прошу заключить дополнительное соглашение к договору безвозмездного

 пользования земельным участком

 N ___________ от __________ 20____года

 в связи с ____________________________________________________________

 (изменением вида разрешенного использования изменением (уточнением,

       присвоением) почтового адреса; изменением наименования

         (организационно-правовой формы) юридического лица)

 1. Сведения о земельном участке:

 1.1. Площадь ____________ кв. м.

 1.2. Кадастровый N ___________________.

 1.3. Адрес: г. Ростов-на-Дону

 __________________________________________.

 Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого

 пункта поставить значок V):

 - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

 - в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

 документов.

 В случае отказа результат муниципальной услуги прошу предоставить

 (напротив необходимого пункта поставить значок V):

 - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

 - в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

 документов;

 - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

 - в виде электронного документа посредством электронной почты.

 Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

 Заявитель: ________________________________________   _______________

             (Ф.И.О. представителя юридического лица)    (подпись)

 "____"______________20____ года М.П.

 На обработку персональных данных согласен _______________

 Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица,

 на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

 хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,

 распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,

 уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для

 обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной

 услуги), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие

 решений на их основе, в целях предоставления муниципальной услуги

 ________________________

 Документы прилагаются *

 * При отправке по почте документы направляются в адрес ДИЗО ценным

 почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В

 описи указывается: наименование документа, номер и дата выдачи,

 количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

П. П. Волошин