Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации
города Ростова-на-Дону
от 01.02.2018 N 101

                                          Директору Департамента

                                     имущественно-земельных отношений

                                         города Ростова-на-Дону

                              Заявление

          об оформлении расторжения договора безвозмездного

                  пользования земельным участком

_____________________________________________________________________

                (полное наименование юридического лица)

ИНН ___________________

свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

серия ________, номер _______________, выдано ______________________,

ОГРН __________________________, дата присвоения ___________________,

в лице _____________________________________________________________,

действующего на основании __________________________________________,

                                (доверенности, устава или др.)

тел.(факс) заявителя (при наличии)___________________________________

тел. представителя заявителя (при наличии)___________________________

адрес регистрации заявителя ________________________________________,

почтовый адрес и(или) адрес электронной почты ______________________.

Прошу   расторгнуть   договор  безвозмездного  пользования  земельным

участком N___________ от __________ 20____ года

в связи с ___________________________________________________________

      (окончанием строительства; неиспользованием земельного участка)

1. Сведения о земельном участке:

1.1. Площадь ____________ кв. м.

1.2. Кадастровый N ___________________.

1.3. Адрес: г. Ростов-на-Дону ______________________________________.

     Результат  муниципальной  услуги  прошу  предоставить  (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\- в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

\-/

/-\- в  виде  бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

\-/  документов.

     В случае отказа в предоставлении муниципальной услуги  результат

прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

/-\- в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

\-/

/-\- в  виде  бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

\-/  документов;

/-\- в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

\-/

/-\- в виде электронного документа посредством электронной почты.

\-/

     Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною

лица,   на   обработку  персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение(обновление, изменение), использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных  действий,  необходимых

для   обработки   персональных   данных   в    рамках  предоставления

муниципальной  услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,

включая   принятие   решений  на  их  основе,  в целях предоставления

муниципальной услуги ________________________

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Заявитель:________________________________________ _______________

          (Ф.И.О. представителя юридического лица)    (подпись)

"____"______________20____ года М.П.

Документы прилагаются*

____________

* При  отправке  по  почте документы направляются в адрес ДИЗО ценным

почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о  вручении.

В описи указывается: наименование документа,  номер  и  дата  выдачи,

количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин