Приложение N 1. Заявление о проведении общественной экологической экспертизы

Приложение N 1
к административному регламенту
N АР-216-02

                                        Председателю комитета

                                      по охране окружающей среды

                                 Администрации города Ростова-на-Дону

                                 ____________________________________

                              Заявление

       о проведении общественной экологической экспертизы

_____________________________________________________________________

   (полное наименование общественной организации (объединения))

_____________________________________________________________________

          (юридический и фактический адрес, тел., e-mail)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

          (характер предусмотренной уставом деятельности)

в  соответствии  с  уставом  общественной  организации  (объединения)

организует проведение общественной экологической экспертизы по объекту:

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

     (наименование объекта общественной экологической экспертизы)

Планируемый срок проведения экспертизы: с "___" ___________ 20____ г.

по "____" ___________ 20____ г.

Состав экспертной комиссии:

1. __________________________________________________________________.

          (Ф.И.О., должность, ученая степень, ученое звание)

2. __________________________________________________________________.

          (Ф.И.О., должность, ученая степень, ученое звание)

3. __________________________________________________________________.

          (Ф.И.О., должность, ученая степень, ученое звание)

Прошу произвести государственную регистрацию настоящего  заявления  в

установленном порядке.

Государственная экологическая экспертиза по испрашиваемому объекту не

производилась.

Контактный телефон заявителя(рабочий, мобильный)____________________.

Сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Копию экземпляра заявления, подтверждающего факт принятия документов,

  (заполняется в случае личного обращения с заявлением в комитет по

    охране окружающей среды Администрации города Ростова-на-Дону)

получил(а): __________________ / __________________________________ /

            (подпись заявителя)         (Ф.И.О заявителя)

Результат муниципальной услуги прошу предоставить следующим  способом

(напротив необходимого пункта поставить значок V):

    /-\

    \-/ по почте;

    /-\

    \-/ посредством электронной почты;

    /-\

    \-/ посредством Портала госуслуг;

    /-\

    \-/ при личном обращении в комитет  по  охране  окружающей  среды

        Администрации города Ростова-на-Дону.

    Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого  мною

лица,   на   обработку  персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение(обновление, изменение), использование,

распространение(в том числе передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также  иных действий,  необходимых

для   обработки   персональных   данных   в   рамках   предоставления

муниципальной  услуги),  в  том  числе  в  автоматизированном режиме,

включая  принятие  решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления

муниципальной услуги ___________________________.

Документы прилагаются *.

_______________

* При отправке по почте документы направляются в  адрес  комитета  по

охране окружающей среды Администрации города  Ростова-на-Дону  ценным

почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о  вручении.

В описи указывается: наименование документа,  номер  и  дата  выдачи,

количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.

Заявитель(его уполномоченный представитель) _________/_______________/

                                           (подпись)(Ф.И.О. полностью)

"_____" ______________ 20___ г.

Телефон специалиста комитета по охране окружающей среды Администрации

города Ростова-на-Дону: 231 56 62.

Дни и часы приема: вторник, четверг: с 10:00 до 12:00; среда: с 16:00

до 18:00.

N записи в "Журнале регистрации полученных документов" ______________

Дата принятия документов: __.__.20__ г.

Дата готовности результата услуги: __.__.20__ г._____________________

                                          (подпись, фамилия, инициалы

                                       специалиста комитета по охране

                                       окружающей среды Администрации

                                              города Ростова-на-Дону)

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин