Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации
города Ростова-на-Дону
от 01.02.2018 N 99

                                          Директору Департамента

                                     имущественно-земельных отношений

                                         города Ростова-на-Дону

                              Заявление

           о предоставлении земельного участка в аренду при

           наличии утвержденных материалов предварительного

                согласования мест размещения объектов

_____________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

ИНН _________________________ СНИЛС _________________________________

свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

серия _________ номер ________________ выдано ______________________,

ОГРН ___________________________ дата присвоения ___________________.

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя:_____________

серия ___________ номер ________________ дата выдачи _______________,

выдан ______________________________________________________________.

В лице _____________________________________________________________,

действующего на основании __________________________________________,

                                (доверенности, устава или др.)

телефон (факс) заявителя ____________________________________________

     (при наличии)

телефон представителя заявителя _____________________________________

    (при наличии)

Место нахождения заявителя (для юридического лица) _________________,

Место жительства заявителя (для физических лиц) ____________________.

Почтовый адрес и(или) адрес электронной почты заявителя ____________.

   Прошу оформить договор аренды земельного участка для строительства

при наличии  утвержденных  материалов  предварительного  согласования

мест размещения объектов.

1. Сведения о земельном участке:

1.1. Площадь ____________ кв. м.

1.2. Кадастровый N ___________________.

1.3. Адрес: ________________________________________________________.

2. Реквизиты  постановления  Администрации  города  Ростова-на-Дону о

предварительном согласовании мест размещения объекта от _____________

N_____.

3. Иные сведения:___________________________________________________.

     Результат  муниципальной  услуги  прошу  предоставить  (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\- в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

\-/

/-\- в  виде  бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

\-/  документов.

     В случае отказа в предоставлении муниципальной услуги  результат

прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

/-\- в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

\-/

/-\- в  виде  бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

\-/  документов;

/-\- в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

\-/

/-\- в виде электронного документа посредством электронной почты.

\-/

     Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною

лица,   на   обработку  персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение(обновление, изменение), использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных  действий,  необходимых

для   обработки   персональных   данных   в    рамках  предоставления

ДИЗО   муниципальных   услуг),   в  том  числе  в  автоматизированном

режиме,   включая  принятие  решений  на  их  основе  ДИЗО   в  целях

предоставления муниципальной услуги ________________________

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Заявитель:________________________________________ _______________

  (Ф.И.О заявителя, Ф.И.О. представителя заявителя)   (подпись)

"____"______________ 20____ года

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин