Приложение N 1. Заявка на участие в отборе на получение субсидии из бюджета города Таганрога

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий из бюджета
города Таганрога социально ориентированным
некоммерческим организациям, не являющимся
муниципальными учреждениями, на реализацию
общественно значимых (социальных) программ

Дата подачи ____20__г.

                                                     В Администрацию

                                                    города Таганрога

Заявка
на участие в отборе на получение субсидии из бюджета города Таганрога

1	Полное наименование организации (в соответствии с Единым государственным реестром юридических лиц)
2	Дата регистрации организации
3	Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)
	Учредители:
4	физические лица (количество)
	юридические лица (перечислить)
5	Вышестоящая организация (если имеется)
	Юридический адрес
6	Фактический адрес
	Телефон, мобильный телефон
	Факс
7	E-mail
	Адрес интернет-сайта организации
8	Ф.И.О. руководителя организации
9	Ф.И.О. главного бухгалтера организации
	Реквизиты организации: ИНН/КПП
	ОГРН
	Расчетный счет
	Наименование банка
10	Корреспондентский счет
	БИК
	ИНН/КПП
	Юридический адрес банка
11	География деятельности организации (перечислить все территории, на которых осуществляется регулярная деятельность)
12	Основные направления деятельности (не более 3)
	Количество членов организации (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период):
13	физических лиц
	юридических лиц
14	Количество работников
15	Количество добровольцев
16	Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы (краткое описание с количественными показателями: помещение, оборудование, периодические издания и т.д.)
17	Основные реализованные программы (проекты) за год, предшествующий году отбора, с указанием наименования, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов, количества благополучателей (до 3 страниц формата А4, шрифт - Times New Roman, размер - 14 пт)
18	Количество и наименование структурных подразделений - организаций, отделений или филиалов и представительств (отметить, какие из них являются юридическими лицами)

 Настоящим подтверждаю, что ______________________________________

                                   (наименование организации)

 не находится в стадии  реорганизации,  в  его  отношении  не  проводится

 процедура ликвидации.

 Даю свое согласие на обработку (включая получение от меня и/или от любых

 третьих  лиц,  с   учетом   требований   действующего   законодательства

 Российской Федерации) моих персональных данных и подтверждаю, что, давая

 такое согласие, я действую своей волей и в своем интересе.

 Аналогичную поддержку из средств бюджета города Таганрога не получал.

 Руководитель организации  _______________________Ф.И.О.

                                      (подпись)

 Дата

 М.П.