Приложение N 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Положению "О государственной
пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим муниципальные
должности, должности
муниципальной службы"

Главе Администрации города Шахты

(инициалы и фамилия)

от

(фамилия, имя, отчество заявителя)

адрес места постоянного проживания:

Заявление о согласии на обработку персональных данных

Я,

(фамилия, имя, отчество)

проживающ (-ая) (-ий) по адресу:

(ненужное зачеркнуть, адрес субъекта персональных данных)

паспорт: серия N

дата выдачи:

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

выдан:

(наименование органа, выдавшего документ)

даю согласие специалистам

(указывается наименование и адрес органа, куда заявитель подает заявление о

назначении государственной пенсии за выслугу лет)

специалистам ДТСР города Шахты, расположенного по ул. Советская, 134 в г. Шахты, на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу персональных данных третьими лицами, если это необходимо для организационной и финансово-экономической деятельности ДТСР города Шахты или в случаях, установленных законодательством РФ), обезличивание, блокирование, уничтожение) следующих персональных данных, содержащихся в моём личном деле получателя государственной пенсии за выслугу лет: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; пол; паспортные данные (серия, номер, наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи документа); адрес места жительства; гражданство; замещаемая должность; номер контактного телефона; электронный адрес; сведения о трудовой деятельности; сведения о номере пенсионного страхового свидетельства; сведения о денежном содержании; сведения о номере счета в кредитной организации. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (-а). Подтверждаю, что ознакомлен (-а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и уведомлен (-а) о своём праве отозвать согласие путем подачи письменного заявления об этом.

Срок действия согласия - в течение срока хранения личного дела.

"

"

года

(подпись)

(инициалы и фамилия)