Приложение N 4. Справка о периодах службы (работы)

Приложение N 4
к Положению "О государственной
пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим муниципальные
должности, должности
муниципальной службы"

Справка

(наименование органа)

о периодах службы (работы)

,

(фамилия, имя, отчество)

которые включаются в стаж муниципальной службы, дающий право на государственную пенсию за выслугу лет

N п/п

Номер записи в трудовой книжке или наименование другого документа, подтверждающего работу (службу)

Дата

Наименование организации

Продолжительность службы (работы)

Стаж муниципальной службы, дающий право на государственную пенсию за выслугу лет

в календарном исчислении

в льготном исчислении

год

месяц

число

лет

месяцев

дней

лет

месяцев

дней

лет

месяцев

дней

Всего

Наименование должности руководителя органа

(подпись)

(инициалы и фамилия)

М.П.

"

"

года

(указывается дата выдачи справки)