Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Администрации города
Ростова-на-Дону
от 07.03.2018 N 261

Директору Департамента имущественно-земельных отношений города Ростова-на-Дону

Заявление о заключении дополнительного соглашения к договору о размещении нестационарного торгового объекта, летнего кафе при стационарном предприятии общественного питания

(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

ИНН

свидетельство о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, юридического лица:

серия

номер

выдано

,

ОГРН (ОГРНИП)

дата присвоения

.

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя:

серия

номер

дата выдачи

,

выдан

.

В лице

,

действующего на основании

,

(доверенности, устава или др.)

телефон (факс) заявителя

,

(при наличии)

телефон представителя заявителя

,

(при наличии)

Место нахождения заявителя (для юридического лица)

.

Место регистрации заявителя (для индивидуального предпринимателя)

.

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты заявителя

.

Прошу заключить дополнительное соглашение к договору о размещении нестационарного торгового объекта, летнего кафе при стационарном предприятии

общественного питания N

от "

"

20

года.

в связи с

(с изменением фамилии (имени, отчества) индивидуального предпринимателя; при наследовании обязательств по договору)

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи документов.

В случае отказа результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи документов.

в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

в виде электронного документа посредством электронной почты.

Достоверность и полноту сведений подтверждаю

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мно