Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
Администрации
города Ростова-на-Дону
от 12.03.2018 N 265

                                        Главному архитектору города -

                                               директору Департамента

                                     архитектуры и градостроительства

                                               города Ростова-на-Дону

                                       ______________________________

                                                    либо

                                                  Главе администрации

                                                ______________ района

                                               города Ростова-на-Дону

                              Заявление

      (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей)

      о продлении срока действия разрешения на строительство

   Я,________________________________________________________________

       (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

паспорт: серия ________ N ______________ код подразделения __________

_____________________________________________________________________

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" ____________ г.___________________________________________

                                     (когда и кем выдан)

зарегистрированный(ая) по адресу ____________________________________

                                    (полностью адрес регистрации,

                                    с указанием почтового индекса)

_________________________________ контактный телефон _______________,

адрес электронной почты ____________________________________________,

действующий(ая) по доверенности, удостоверенной _____________________

                                            (Ф.И.О. нотариуса, округ)

__________________________ "__" ___________ г. N в реестре __________

по иным основаниям __________________________________________________

                          (наименование и реквизиты документа)

от имени ____________________________________________________________

         (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) доверителя)

зарегистрированного(ой) по адресу ___________________________________

                                     (полностью адрес регистрации,

                                     с указанием почтового индекса)

____________ паспорт серии _____ N _________ код подразделения ______

_____________________________________________________________________

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ______________ г._______________________________________,

                                    (когда и кем выдан)

прошу    Вас    продлить   действие   разрешение   на   строительство

(реконструкцию) _____________________________________________________

               (указывается номер и дата разрешения на строительство)

в отношении строительства (реконструкции): __________________________

____________________________________________________________________,

   (указывается наименование объекта капитального строительства)

по адресу: _________________________________________________________,

сроком на ________________ месяц (ев).

   Подтверждаю,  что  не  менее  чем  за  60  дней  до истечения срок

действия   разрешения   на   строительство   вышеназванного   объекта

капитального    строительства    выполнены    следующие   работы   по

строительству объекта:

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

   (указывается наименование строительных работ в соответствии с

  проектной документацией; в случае, если строительство объекта не

                  начато, графа не заполняется)

что подтверждается следующими документами: __________________________

_____________________________________________________________________

   Результат   муниципальной   услуги  прошу  предоставить  (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

\-/

/-\ - в виде бумажного документа при личном обращении по месту  сдачи

\-/   документов;

/-\ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

\-/

   Подтверждаю свое согласие, а также согласие  представляемого  мною

лица,   на   обработку  персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение(обновление, изменение), использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных  действий,  необходимых

для   обработки   персональных   данных   в   рамках   предоставления

муниципальной услуги),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,

включая  принятие  решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления

муниципальной услуги ___________________________

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Заявитель:_______________________________________________ ___________

       (ФИО заявителя, ФИО представителя физического лица) (подпись)

"____"_______________ 20____ года

Документы прилагаются*

* При отправке по почте документы  направляются  в  адрес  ДАиГ  либо

администрации района ценным почтовым отправлением с  описью  вложения

и с  уведомлением  о  вручении.  В  описи  указывается:  наименование

документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия,

количество экземпляров.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин