Приложение N 1. Заявление о выдаче "Социальной карты пенсионера"

Приложение N 1
к административному регламенту
N АР-048-11-Т

Начальнику УСЗН

района

города Ростова-на-Дону

от гражданина(-ки)

зарегистрированного(-ой) по адресу:

индекс

улица

дом

корп.

кв.

паспорт

выдан:

дата выдачи:

телефон:

(при наличии)

адрес электронной почты:

(при наличии)

Заявление

Прошу мне как пенсионеру, достигшему возраста, дающего право на получение страховой пенсии по старости, и не имеющему других льгот, выдать "Социальную карту пенсионера".

О перемене места жительства обязуюсь сообщить в течение 10 дней после произошедших изменений. Даю согласие (с даты подписания настоящего заявления, на весь период предоставления льготного проезда в городском пассажирском транспорте и в течение трех лет с момента прекращения

предоставления) УСЗН

района города Ростова-на-Дону",

расположенному по адресу:

(адрес органа социальной защиты)

на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, сведения о регистрации, паспортные данные, сведения о документах, подтверждающих право на меры социальной поддержки в целях предоставления муниципальной услуги. Даю согласие на передачу моих персональных данных в министерство труда и социального развития Ростовской области, третьим лицам, заключившим договоры о едином информационном пространстве, а также производить обмен персональными данными, содержащимися в настоящем заявлении, а именно совершение действий, предусмотренных статьями 6, 9 и 10 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Передача моих персональных

данных иным, не заключившим договоры с УСЗН

района

города Ростова-на-Дону" о едином информационном пространстве, или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок ):

в случае положительного результата:

- на руки по месту подачи заявления и документов.

в случае мотивированного отказа:

- на руки по месту подачи заявления и документов;

- по почте;

- по электронной почте;

- через Портал госуслуг (в случае подачи заявления через Портал госуслуг).

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

(дата подачи заявления)

(подпись)

(Ф.И.О.)