Приложение N 4. Заявление о постановке на учет граждан, имеющих трех и более детей, в целях бесплатного предоставления земельного участка в собственность для ведения личного подсобного хозяйства или создания крестьянского (фермерского) хозяйства

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет граждан, имеющих
трех и более детей, в целях бесплатного
предоставления земельного участка в
собственность для ведения личного
подсобного хозяйства или создания
крестьянского (фермерского) хозяйства"

                                      Главе Администрации города Шахты

                               Заявление

          о постановке на учет граждан, имеющих трех и более детей,

           в целях бесплатного предоставления земельного участка в

          собственность для ведения личного подсобного хозяйства или

               создания крестьянского (фермерского) хозяйства

     Прошу Вас  рассмотреть  вопрос  о  постановке  меня  -  гражданина

Российской Федерации,_________________________________________________,

                                       (ФИО)

дата рождения ______________ паспорт: серия _________ N ______________,

выданный _______________________________, дата выдачи "__" ________ г.,

проживаю по адресу: __________________________________________________,

            (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

телефон: _____________, адрес электронной почты ______________________,

и членов моей семьи - граждан Российской Федерации, в целях бесплатного

предоставления земельного участка в собственность для  ведения  личного

подсобного хозяйства или создания крестьянского(фермерского) хозяйства.

Состав семьи _________ человек:

Супруга (супруг) _____________________________________________________,

                                (ФИО, дата рождения)

"___" _________________ г.,

паспорт: серия _______ N _________, выданный _________________________,

дата выдачи "__" _______ г., проживает по адресу: _____________________

_______________________________________________________________________

     (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

несовершеннолетние дети:

1)____________________________________________________________________,

                       (ФИО, дата рождения)

"__"_________ г., паспорт (свидетельство о рождении): серия ___________

N ______________, выданный ___________________________________________,

дата выдачи "___" ___________ г., проживает по адресу: ________________

______________________________________________________________________;

2)____________________________________________________________________,

                       (ФИО, дата рождения)

"__"_________ г., паспорт (свидетельство о рождении): серия ___________

N ______________, выданный ___________________________________________,

дата выдачи "___" ___________ г., проживает по адресу: ________________

______________________________________________________________________;

3)____________________________________________________________________,

                       (ФИО, дата рождения)

"__"_________ г., паспорт (свидетельство о рождении): серия ___________

N ______________, выданный ___________________________________________,

дата выдачи "___" ___________ г., проживает по адресу: ________________

______________________________________________________________________;

Кроме того, в состав моей  семьи  также  включены  граждане  Российской

Федерации:

1)____________________________________________________________________,

                      (ФИО, дата рождения)

"___"__________ г., ___________________________________________________

                 (родственный статус, основание признания членом семьи)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ________ N _________________,

выданный ____________________________ дата выдачи "___" ___________ г.,

проживает по адресу: _________________________________________________;

             (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

2)____________________________________________________________________,

                      (ФИО, дата рождения)

"___"__________ г., ___________________________________________________

                 (родственный статус, основание признания членом семьи)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ________ N _________________,

выданный ____________________________ дата выдачи "___" ___________ г.,

проживает по адресу: _________________________________________________;

             (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

3)____________________________________________________________________,

                      (ФИО, дата рождения)

"___"__________ г., ___________________________________________________

                 (родственный статус, основание признания членом семьи)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ________ N _________________,

выданный ____________________________ дата выдачи "___" ___________ г.,

проживает по адресу: _________________________________________________;

             (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

______________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

______________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

______________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

______________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

______________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

______________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Даю   обязательство   сообщить   в  МАУ  "МФЦ  г. Шахты"  об  изменении

обстоятельств,  послуживших  основанием  для постановки на учет в целях

бесплатного   предоставления   земельного   участка   в   собственность

(изменении состава  семьи),  в  течение  месяца  со  дня  возникновения

указанных   обстоятельств   и   представить   подтверждающие  указанные

обстоятельства документы.

Даю согласие на обработку персональных данных.

         __________________________ ________________

               (ФИО заявителя)         (подпись)

                                    ________________

                                         (дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявителем согласны:

1) _____________________________________________________________

                       (ФИО) (подпись)

Документы принял и сверил с оригиналом:

"___" __________ 20__ г.

/______________/__________________________________________