Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации г. Шахты Ростовской области от 1 февраля 2018 г. N 640 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Постановка на учет граждан, имеющих трех и более детей, в целях бесплатного предоставления земельного участка в собственность для ведения личного подсобного хозяйства или создания крестьянского (фермерского) хозяйства" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Постановка на учет граждан, имеющих трех и более детей, в целях бесплатного предоставления земельного участка в собственность для ведения личного подсобного хозяйства или создания крестьянского (фермерского) хозяйства"
- Приложение N 4. Заявление о постановке на учет граждан, имеющих трех и более детей, в целях бесплатного предоставления земельного участка в собственность для ведения личного подсобного хозяйства или создания крестьянского (фермерского) хозяйства
Приложение N 4. Заявление о постановке на учет граждан, имеющих трех и более детей, в целях бесплатного предоставления земельного участка в собственность для ведения личного подсобного хозяйства или создания крестьянского (фермерского) хозяйства
Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет граждан, имеющих
трех и более детей, в целях бесплатного
предоставления земельного участка в
собственность для ведения личного
подсобного хозяйства или создания
крестьянского (фермерского) хозяйства"
Главе Администрации города Шахты
Заявление
о постановке на учет граждан, имеющих трех и более детей,
в целях бесплатного предоставления земельного участка в
собственность для ведения личного подсобного хозяйства или
создания крестьянского (фермерского) хозяйства
Прошу Вас рассмотреть вопрос о постановке меня - гражданина
Российской Федерации,_________________________________________________,
(ФИО)
дата рождения ______________ паспорт: серия _________ N ______________,
выданный _______________________________, дата выдачи "__" ________ г.,
проживаю по адресу: __________________________________________________,
(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)
телефон: _____________, адрес электронной почты ______________________,
и членов моей семьи - граждан Российской Федерации, в целях бесплатного
предоставления земельного участка в собственность для ведения личного
подсобного хозяйства или создания крестьянского(фермерского) хозяйства.
Состав семьи _________ человек:
Супруга (супруг) _____________________________________________________,
(ФИО, дата рождения)
"___" _________________ г.,
паспорт: серия _______ N _________, выданный _________________________,
дата выдачи "__" _______ г., проживает по адресу: _____________________
_______________________________________________________________________
(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)
несовершеннолетние дети:
1)____________________________________________________________________,
(ФИО, дата рождения)
"__"_________ г., паспорт (свидетельство о рождении): серия ___________
N ______________, выданный ___________________________________________,
дата выдачи "___" ___________ г., проживает по адресу: ________________
______________________________________________________________________;
2)____________________________________________________________________,
(ФИО, дата рождения)
"__"_________ г., паспорт (свидетельство о рождении): серия ___________
N ______________, выданный ___________________________________________,
дата выдачи "___" ___________ г., проживает по адресу: ________________
______________________________________________________________________;
3)____________________________________________________________________,
(ФИО, дата рождения)
"__"_________ г., паспорт (свидетельство о рождении): серия ___________
N ______________, выданный ___________________________________________,
дата выдачи "___" ___________ г., проживает по адресу: ________________
______________________________________________________________________;
Кроме того, в состав моей семьи также включены граждане Российской
Федерации:
1)____________________________________________________________________,
(ФИО, дата рождения)
"___"__________ г., ___________________________________________________
(родственный статус, основание признания членом семьи)
паспорт (свидетельство о рождении): серия ________ N _________________,
выданный ____________________________ дата выдачи "___" ___________ г.,
проживает по адресу: _________________________________________________;
(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)
2)____________________________________________________________________,
(ФИО, дата рождения)
"___"__________ г., ___________________________________________________
(родственный статус, основание признания членом семьи)
паспорт (свидетельство о рождении): серия ________ N _________________,
выданный ____________________________ дата выдачи "___" ___________ г.,
проживает по адресу: _________________________________________________;
(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)
3)____________________________________________________________________,
(ФИО, дата рождения)
"___"__________ г., ___________________________________________________
(родственный статус, основание признания членом семьи)
паспорт (свидетельство о рождении): серия ________ N _________________,
выданный ____________________________ дата выдачи "___" ___________ г.,
проживает по адресу: _________________________________________________;
(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)
К заявлению мною прилагаются следующие документы:
______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
Даю обязательство сообщить в МАУ "МФЦ г. Шахты" об изменении
обстоятельств, послуживших основанием для постановки на учет в целях
бесплатного предоставления земельного участка в собственность
(изменении состава семьи), в течение месяца со дня возникновения
указанных обстоятельств и представить подтверждающие указанные
обстоятельства документы.
Даю согласие на обработку персональных данных.
__________________________ ________________
(ФИО заявителя) (подпись)
________________
(дата)
Совершеннолетние члены семьи с заявителем согласны:
1) _____________________________________________________________
(ФИО) (подпись)
Документы принял и сверил с оригиналом:
"___" __________ 20__ г.
/______________/__________________________________________