Приложение N 4. Заявление о постановке на учет граждан, имеющих трех и более детей, в целях бесплатного предоставления земельного участка в собственность для индивидуального жилищного строительства (для граждан, состоящих по месту их жительства на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях)

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет граждан, имеющих
трех и более детей, в целях бесплатного
предоставления земельного участка в
собственность для индивидуального
жилищного строительства"

Главе Администрации города Шахты

Заявление о постановке на учет граждан, имеющих трех и более детей, в целях бесплатного предоставления земельного участка в собственность для индивидуального жилищного строительства (для граждан, состоящих по месту их жительства на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях)

Прошу Вас рассмотреть вопрос о постановке меня - гражданина Российской

Федерации,

,

(ФИО)

дата рождения

паспорт: серия

N

выданный,

дата выдачи "

"

г.,

проживаю по адресу:

,

индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

телефон:

, адрес электронной почты

,

и членов моей семьи - граждан Российской Федерации, в целях бесплатного предоставления земельного участка в собственность для индивидуального жилищного строительства.

Состав семьи

человек:

Супруга (супруг)

,

(ФИО, дата рождения)

"

"

г.,

паспорт: серия

N

, выданный

, дата выдачи "

"

г.,

проживает по адресу:

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

несовершеннолетние дети:

1)

,

(ФИО, дата рождения)

"

"

г., паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

, выданный

, дата выдачи "

"

г., проживает

по адресу:

2)

,

(ФИО, дата рождения)

"

"

г., паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

, выданный

, дата выдачи "

"

г., проживает

по адресу:

3)

,

(ФИО, дата рождения)

"

"

г., паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

, выданный

, дата выдачи "

"

г., проживает

по адресу:

Кроме того, в состав моей семьи также включены граждане Российской Федерации:

1)

,

(ФИО, дата рождения)

"

"

г.,

(родственный статус, основание признания членом семьи)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

, выданный

дата выдачи "

"

г.,

проживает по адресу:

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

2)

,

(ФИО, дата рождения)

"

"

г.,

(родственный статус, основание признания членом семьи)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

, выданный

дата выдачи "

"

г.,

проживает по адресу:

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

3)

,

(ФИО, дата рождения)

"

"

г.,

(родственный статус, основание признания членом семьи)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

, выданный

дата выдачи "

"

г.,

проживает по адресу:

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Даю обязательство сообщить в МАУ "МФЦ г. Шахты" об изменении обстоятельств, послуживших основанием для постановки на учет в целях бесплатного предоставления земельного участка в собственность (изменении состава семьи), в течение месяца со дня возникновения указанных обстоятельств и представить подтверждающие указанные обстоятельства документы. Даю согласие на обработку персональных данных.

(ФИО заявителя)

(подпись)

(дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявителем согласны:

1)

(ФИО)

(подпись)

Документы принял и сверил с оригиналом:

"

"

20

г.,

/

/

(подпись, фамилия, инициалы)