Приложение N 4. Анкета претендента

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение договора о порядке оказания
поддержки в форме освобождения от уплаты
земельного налога хозяйствующих
субъектов, осуществляющих на территории
города Шахты инвестиции"

Анкета претендента

 Полное наименование хозяйствующего субъекта (с указанием

 организационно-правовой формы)

 ___________________________________________________________

 Почтовый адрес: ___________________________________________

 Юридический адрес: ________________________________________

 Телефон, факс: ____________________________________________

 Ф.И.О. руководителя: ______________________________________

 Характеристика осуществляемых инвестиций в период

 __________-________ годов

 в сумме:

 ___________________________________________________________,

 в том числе по годам: ______ год - ________________________

 тыс. руб.,

 ______ год - ____________________________ тыс. руб.,

 ______ год - ____________________________ тыс. руб.

 Инвестиции осуществляются (будут осуществляться) в рамках

 реализации

 _______________________________________________________________

 _______________________________________________________________

 (наименование инвестиционного проекта или направления

                        инвестирования)

 По мере осуществления инвестиций обеспечивается:

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 (строительство, расширение, реконструкция, перевооружение,

 приобретение машин и оборудования)

 __________________________________________________________________

 __________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 __________________(наименование объекта строительства, расширения,

 реконструкции, перевооружения, перечень машин и оборудования)

 Осуществление инвестиций приведет к

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 (наименование новой продукции, величина увеличения производственной

 мощности, объема производства, создание новых рабочих мест и иные

 характеристики результатов инвестиционного процесса)

 Основные показатели по проекту <*>

N	Показатель	20__ г. (предшествующий)	20__ г. (год заключения договора)	20__ г.	20__ г.	20__ г. <**>
1	2	3	4	5	6	7
1	Объем инвестиционных вложений, тыс. руб.
2	Выручка от продажи товаров, работ, услуг, тыс. руб.
3	Среднесписочная численность работников, чел.
4	Фонд оплаты труда, тыс. руб.
5	Среднемесячная заработная плата, руб. (п. 4 / п. 3 / 12)
6	Среднегодовая стоимость имущества, тыс. руб.
7	Площадь земельных участков, принадлежащих на праве собственности, тыс. кв. м
8	Налогооблагаемая прибыль, тыс. руб.
9	Налог на доходы физических лиц, тыс. руб. (п. 4 х 0,13)
10	Налог на доходы физических лиц, поступающий в местный бюджет, тыс. руб. (п. 9 х норматив отчислений налога в местный бюджет)
11	Налог на прибыль, тыс. руб. (п. 8 х 0,2)
12	Налог на прибыль, поступающий в местный бюджет, тыс. руб. (п. 8 х 0,18 х норматив отчислений налога в местный бюджет)
13	Налог, уплачиваемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения, тыс. руб.
14	Налог, уплачиваемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения, поступающий в местный бюджет, тыс. руб. (п. 13 х норматив отчислений налога в местный бюджет)
15	Сельскохозяйственный налог, тыс. руб.
16	Сельскохозяйственный налог, поступающий в местный бюджет, тыс. руб. (п. 15 х норматив отчислений налога в местный бюджет)
17	Единый налог на вмененный доход, тыс. руб.
18	Единый налог на вмененный доход, поступающий в местный бюджет, тыс. руб. (п. 17 х норматив отчислений налога в местный бюджет)
19	Земельный налог, рассчитанный исходя из кадастровой стоимости земли, тыс. руб.
20	Земельный налог, подлежащий уплате в связи с подписанием договора о порядке оказания поддержки, тыс. руб. (п. 19 х 0,5) <***>	-
21	Прочие налоговые поступления в местный бюджет, тыс. руб. (с указанием вида налога), в том числе:
21.1
21.2
22	Всего налоговые поступления в местный бюджет, тыс. руб. (п. 10 + п. 12 + п. 14 + п. 16 + п. 18 + п. 20 + п. 21)
23	Всего налоговые поступления в местный бюджет без учета земельного налога, тыс. руб. (п. 10 + п. 12 + п. 14 + п. 16 + п. 18 + п. 21)
24	Покрывающие доходы местного бюджета, тыс. руб. (п. 23 графы заполняемого года - - п. 23 предыдущего года)	-
25	Выпадающие доходы местного бюджета, тыс. руб. (п. 19 - п. 20)	-

 <*> При заполнении показателей 8-21 учитывается система налогообложения,

 на которой находится хозяйствующий субъект.

 <**>  Заполняется  с  учетом  периода,  следующего  за  годом  окончания

 осуществления инвестиций.

 <***> Если (п. 19 - п. 20) > п. 1, то п. 20 принимается равным  п. 19  -

 п. 1.

 Исполнитель ___________________________________________

                    (ФИО., должность, телефон)

 _______________________ / _______________/ ___________________

 (должность руководителя) (подпись, печать)      (Ф.И.О.)