Приложение N 4. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
Комитетом по управлению имуществом
Администрации города Новошахтинска
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка,
находящихся в муниципальной
собственности или государственная
собственность на которые не разграничена"

Образец заявления

Председателю Комитет по управлению имуществом Администрации города Новошахтинска

от

(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации в ЕГРЮЛ, ИНН; для физических лиц - фамилия, имя, отчество последнее - при наличии), реквизиты документа удостоверяющего личность, ИНН, в случае если заявление подается индивидуальным предпринимателем (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

Адрес заявителя (ей):

(местонахождение юридического лица; место жительства физического лица)

Телефон (факс), адрес электронной почты заявителя

(ей)

Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка для

.

(наименование планируемого к размещению объекта, вид которого определен Постановлением Правительства Российской Федерации N 1300, либо предполагаемые цели использования земель или земельного участка в соответствии с подпунктами 1 - 3 пункта 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации)

1. Кадастровый номер земельного участка

2. Адресные ориентиры земель или земельного участка

3. Предполагаемый срок использования земель или земельного участка

4. Информация о технических условиях и договоре о подключении (технологическом присоединении) к сетям инженерно-технического обеспечения

(к электрическим сетям)

.

5. Реквизиты лицензии, удостоверяющей право пользования недрами/лицензии, удостоверяющей право проведения работ по геологическому изучению недр

.

6. Иные сведения:

.

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Заявитель:

(ФИО заявителя, должность, ФИО представителя юридического или физического лица)

(подпись)

"

"

20

года

На обработку персональных данных согласен

Документы прилагаются*

Заявитель:

(ФИО заявителя, должность, ФИО представителя юридического или физического лица)

(подпись)

Дата М.П.

Управляющий делами Администрации города

Ю.А. Лубенцов