Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения"

В Администрацию г. Шахты

(наименование органа местного самоуправления муниципального образования)

Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Паспорт серия

N

выдан

Тел.

ФИО представителя, реквизиты доверенности представителя (в случае, если

заявление подано представителем)

Наименование, ОПФ юридического лица

Адрес местонахождения

Тел.

ФИО представителя, реквизиты документа, удостоверяющего полномочия

Место нахождения жилого помещения:

(указывается полный адрес: субъект

Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,

корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения:

Прошу разрешить

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании

(права собственности,

,

договора найма, договора аренды - нужное указать) согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения)

Срок производства ремонтно-строительных работ - с "

"

20

г.

по "

"

20

г.

Режим производства ремонтно-строительных работ - с

по

часов

в рабочие дни. Обязуюсь: осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией); обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ. Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения

по договору социального найма от "

"

N

:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)

Подпись(*)

Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

1

2

3

4

5

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое

и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

на

листах;

подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого

помещения на

листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого

помещения на

листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно

находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на

листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на

листах (при необходимости);

6) иные документы:

.

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

"

"

20

г.

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

"

"

20

г.

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

Документы представлены на приеме

"

"

20

г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов

"

"

20

г.

N

Расписку получил

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

(подпись)