Приложение N 4. Согласие на автоматизированную обработку персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
Управлением образования Администрации
города Новошахтинска "Информирование о ходе
оказания услуги "Прием заявлений, постановка
на учет и зачисление детей в образовательные
организации, реализующие основную образовательную
программу дошкольного образования (детские сады)"

   Форма согласия на автоматизированную обработку персональных

                              данных

                                Начальнику Управления образования

                                             Администрации города

                            _____________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                            от___________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                            _____________________________________

                          проживающего (ей) по адресу: __________

                            _____________________________________

                             паспорт_____________________________

                            _____________________________________

                            тел._________________________________

    Согласие на автоматизированную обработку персональных данных

 Я, ____________________________________________________________ ,

                               (Ф.И.О.)

 ________________________________________________________________

 ________________________________________________________________,

                     адрес прописки (регистрации)

 _______________________________________________________________ ,

 (вид документа,  удостоверяющего  личность,  серия,   номер, кем

                     выдан и дата выдачи)

 с целью формирования базы данных детей, посещающих и  стоящих  в

 очереди для зачисления в дошкольные образовательные  организации

 города Новошахтинска, даю  согласие  на  обработку  персональных

 данных: _______________________________________________________,

 ________________________________________________________________

 Ф.И.О.,  данные  паспорта   одного   из   родителей   (законного

                        представителя)

 _______________________________________________________________ ,

 (Ф.И.О., дата рождения, данные свидетельства о рождении ребенка)

 _______________________________________________________________ ,

 (адрес фактического проживания, сведения о здоровье ребенка)

 ________________________________________________________________ ,

 (наличие   прав   на   льготное    зачисление       в дошкольное

                   образовательное учреждение)

 в   документарной   и   электронной   формах   с    возможностью

 осуществления  сбора,  систематизации,   накопления,   хранения,

 уточнения      (обновления,      изменения),      использования,

 распространения   (в   том   числе   передачи),   обезличивания,

 блокирования, уничтожения персональных данных автоматизированным

 и неавтоматизированным способом.

 Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной  форме.

 В случае отзыва  настоящего  согласия  до  истечения   срока его

 действия я предупрежден  о  возможных  последствиях  прекращения

 обработки своих персональных данных.

 "____"__________20____г.

 Подпись: ______________________ / _______________________ /

Заместитель Главы Администрации города по административно-правовым вопросам

А. Г. Лиханов