Приложение N 2. Акт оценки индивидуальной потребности гражданина в предоставлении социального обслуживания

Приложение N 2
к постановлению министерства
труда и социального развития
Ростовской области
от 25.04.2018 N 6

Акт
оценки индивидуальной потребности гражданина в предоставлении социального обслуживания

от "		"		20		г.	N
(наименование органа социальной защиты муниципального образования)

1. Общие сведения

1.1. Ф.И.О.

1.2. Число, месяц, год рождения:

1.3. Пол:

1.4. Адрес регистрации по месту жительства: индекс, город (район),

улица, дом, корпус, квартира:

1.5. Адрес фактического проживания: индекс, город (район), улица, дом,

корпус, квартира:

1.6. Телефон: домашний (по месту регистрации) (по месту жительства),

мобильный:

1.7. Адрес электронной почты:

1.8. Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, дата

выдачи):

1.9. Ф.И.О. законного представителя (заполняется при наличии):

1.10. Адрес регистрации по месту жительства: индекс, город (район), улица, дом, корпус, квартира (заполняется при наличии представителя):

1.11. Адрес фактического проживания: индекс, город (район), улица, дом,

корпус квартира (заполняется при наличии представителя):

1.12. Телефон: домашний (по месту регистрации) (по месту жительства),

мобильный (заполняется при наличии представителя):

1.13. Адрес электронной почты (заполняется при наличии

представителя):

1.14. Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан,

дата выдачи) (заполняется при наличии представителя):

1.15. Дата подачи заявления:

1.16. Обращается: первично, повторно:

1.17. Категория гражданина (расшифровать):

1.18. Документ, подтверждающий категорию:

						, серия			,
номер		, дата выдачи			, категория

1.19. Наличие действующей индивидуальной программы реабилитации и абилитации инвалида (ИПРА), выданной учреждением медико-социальной экспертизы: нет, да:

серия			, номер		, дата выдачи		,
кем выдан

2. Социально-экономический статус

2.1 Состав семьи, сведения о родственниках, проживающих совместно:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Место работы/ учёбы	Примечание

2.2. Среднедушевой доход заявителя (семьи)

рублей.

2.3. Источники и размеры дохода гражданина (семьи):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Вид дохода (в т.ч. виды льгот)	Доход за двенадцать последних месяцев, предшествующих дате подачи заявления, (рублей)
		Итого:

3. Жилищные условия и имущественное положение

3.1. Жилищные условия: дом; квартира (количество комнат

					); комната
в коммунальной квартире, общежитии, другое
Этаж		, лифт (да, нет), пандус (да, нет).

3.2. Отсутствие жилья (причины):

3.3. Наличие удобств (подчеркнуть): отопление централизованное, автономное газовое, с использованием привозного сырья (уголь, торф, дрова), водоснабжение централизованное (холодная, горячая вода (газовая колонка), колодец, родник, колонка для набора воды, ванная, баня, стиральная машинка (механическая, автомат), канализация (да, нет) (подчеркнуть), другое

3.4. Обстановка в квартире: наличие необходимой мебели (перечислить):

3.5. Наличие жилищной субсидии:

4. Внутрисемейные отношения

4.1. Семейно-бытовые взаимоотношения: нормальные, сложные, иное

(расшифровать)

4.2. Наличие вредных привычек заявителя (семьи заявителя): да

(перечислить), нет:

4.3. Наличие внутрисемейных конфликтов: личностных отношений с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, пристрастием к азартным играм, с психическим расстройством, применяющими физическое или психологическое насилие, в том числе в семье, семейного насилия, противоправного поведения родителей или иных законных представителей несовершеннолетних, неисполнение ими своих обязанностей по воспитанию детей, их обучению и (или) содержанию, жестокое обращение с детьми, наличие риска при рождении и будущем развитии ребенка (нужное подчеркнуть).

5. Возможности выполнения различных видов деятельности и оценка факторов риска

5.1. Количество баллов по шкале Бартела (с приложением анкеты):

5.2. Количество баллов по шкале Лаутона (с приложением анкеты):

5.3. Общее количество баллов по шкале Бартела и шкале Лаутона:

5.4. Степень индивидуальной потребности гражданина в постороннем

уходе:

Выявленные факторы риска, отягощающие или способствующие возникновению отрицательного влияния на жизненную ситуацию: отсутствие родственников (полное отсутствие, по месту проживания, в данном населенном пункте), одиночество; проживание в доме с частичными удобствами, проживание в доме без удобств, аварийное состояние жилья, отсутствие жилья, в том числе вследствие пожара и других непредвиденных обстоятельств, сложная психологическая обстановка, несовместимость проживания с родственниками, высокий риск вследствие отсутствия

наблюдения, другие факторы (какие?)

Выявлены факторы, положительно влияющие на жизненную ситуацию: наличие лиц, осуществляющих реальный уход (постоянный, разовый), позитивный настрой гражданина, активное стремление к компенсации имеющихся нарушений, наличие удобств, наличие и использование технических средств реабилитации, компактное размещение объектов социально-бытовой сферы вблизи от места проживания гражданина или в районе проживания гражданина,

другие факторы (какие?)

6. Заключение по определению индивидуальной потребности в социальных услугах получателей социальных услуг

6.1. Социальное обслуживание: показано, не показано (подчеркнуть).

6.2. Наличие противопоказаний: (да, нет) (подчеркнуть) указать каких

6.3. Рекомендованные формы социального обслуживания (подчеркнуть):

а) предоставление социальных услуг в форме социального обслуживания на дому;

б) предоставление социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания.

6.4. Рекомендованные виды социальных услуг (подчеркнуть):

а) социально-бытовые;

б) социально-медицинские;

в) социально-психологические;

г) социально-педагогические;

д) социально-трудовые;

е) социально-правовые;

ж) услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов.

Наименование необходимой социальной услуги	Кратность предоставления (в неделю/месяц)	Среднее время, рекомендуемое для оказания социальных услуг за единицу, (минут)	Время оказания необходимых социальных услуг в неделю/месяц (фактически)
Итого:

6.5. Продолжительность предоставления социальных услуг (заполняется согласно рекомендованной форме):

а) в форме социального обслуживания на дому: на постоянной основе,

на временной основе на срок до

б) в стационарной форме социального обслуживания: на постоянной

основе, на временной основе на срок до

6.6. Условия предоставления социального обслуживания:

6.7. Предоставление социальных услуг (заполняется согласно рекомендованной форме):

а) в форме социального обслуживания на дому: бесплатно, с частичной оплатой, с полной оплатой;

б) в стационарной форме социального обслуживания: бесплатно, с частичной оплатой, с полной оплатой.

Дополнительные данные
Подписи членов комиссии:
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)

Подпись гражданина (законного представителя):

С заключением по итогам проведения индивидуальной оценки потребности в социальном обслуживании ознакомлен. Согласен на передачу и использование персональных данных в моих интересах в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

(Ф.И.О.)						(подпись)
Дата "		"		20				г.