Приложение N 2. Специальное разрешение на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение N 2
к административному регламенту
"Выдача специального разрешения
на движение по автомобильным дорогам
тяжеловесного и (или) крупногабаритного
транспортного средства"

Специальное разрешение N
на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

                          (лицевая сторона)

Вид перевозки (межрегиональная, местная)

Год

Разрешено выполнить

Поездок в период с

по

По маршруту

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

Характеристика груза (наименование, габариты, масса)

Параметры транспортного средства (автопоезда):

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояния между осями

Нагрузки на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа)

(должность)

(подпись)

(ФИО)

"___" ___________ 20 г.

Вид сопровождения

Особые условия движения

Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, органы управления Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организации, исходящий номер и дата согласования)

А. С нормативными требованиями в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам Российской Федерации и настоящего специального разрешения ознакомлен

Водитель(и) транспортного средства

(Ф.И.О.) подпись

Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует нормативным требованиям в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении

Подпись владельца транспортного средства

(Ф.И.О.)

"___" ___________ 20 г.

М.П.

Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации (при наличии)

Отметки грузоотправителя об отгрузке груза при межрегиональных и местных перевозках (указывается дата и время отгрузки, реквизиты грузоотправителя, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации (при наличии)

(без отметок недействительно)

Отметки контролирующих органов (указывается дата и время)