Приложение N 1. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение N 1
к административному регламенту
"Выдача специального разрешения
на движение по автомобильным дорогам
тяжеловесного и (или) крупногабаритного
транспортного средства"

            _______________________________________________________

            _______________________________________________________

            _______________________________________________________

            _______________________________________________________

                      (наименование, адрес (местонахождение)

            - для юридических лиц, ФИО, адрес места жительства

            - для индивидуальных предпринимателей и физических лиц)

            Контактный телефон_____________________________________

            Исх. от _____________ N _________

            поступило в ___________________________________________

            дата _____________ N _________

Заявление
о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства

Маршрут движения

Вид перевозки (межрегиональная, местная)

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза:

Делимый

да

нет

Наименование(*)

Габариты

Масса

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояния между осями

Нагрузки на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)

Банковские реквизиты

Оплату гарантируем

(должность)

(подпись)

(фамилия)

   (*) В графе указывается полное наименование груза, основные

характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной

тары (способ крепления).

Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,

использование, обезличение, блокирование, уничтожение и передачу моих

персональных данных в органы местного самоуправления, а также

организации, участвующие в процессе предоставления муниципальной услуги,

третьим лицам, заключившим договоры (соглашения) о едином информационном

пространстве, а также производить обмен персональными данными,

содержащимися в настоящем заявлении о документах, прилагаемых к нему, а

именно совершение действий, предусмотренных статьями 6, 9 и 10

Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

   Подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в

своем интересе.

   Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

            _______________________________________________________

"___" ____________ 20___г.                    _____________________

          Дата                                  Подпись заявителя

   Для предприятий, организаций, учреждений заявление заполняется на

бланке _______________________ в __________________________________

       (регистрационный номер)   (указать наименование уполномоченного

                                               на выдачу

____________________ ___________________________________

 (дата регистрации)    специального разрешения органа)