Приложение N 2. Заявление на выдачу акта освидетельствования

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования
проведения основных работ по
строительству (реконструкции) объектов
индивидуального жилищного строительства,
выполняемых с привлечением средств
материнского (семейного) капитала"

                                Главе Администрации города Шахты

                                от ________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                                проживающего(ей) по адресу:

                                ___________________________________

                                паспорт серия _______ N ___________

                                выдан _____________________________

                                контактный телефон ________________

Заявление

   Прошу выдать акт освидетельствования проведения основных работ

по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного

строительства, выполняемых с привлечением средств материнского

(семейного) капитала, расположенного по адресу:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(адрес места нахождения объекта)

   Строительство (реконструкция) осуществлена на основании разрешения

___________________________________________________________________

   (указать N и дату разрешения на строительство (реконструкцию),

             наименование органа выдавшего разрешение)

"___" ___________ 20___г.       ___________________________________

                                (подпись лица, подавшего заявление)

Заявление принял

__________________________________ ____________________________

 (должность лица, уполномоченного         (подпись лица,

 на прием заявления и документов)     принявшего заявление)