Приложение N 3. Заявление о передаче в безвозмездное пользование муниципального имущества

Приложение N 3
к административному регламенту
N АР-252-20-Т

                                           Руководителю

                                ___________________________________

                                (полное наименование муниципального

                                ___________________________________

                                    учреждения, предоставляющего

                                ___________________________________

                                        муниципальную услугу)

Заявление
о передаче в безвозмездное пользование муниципального имущества

(за исключением земельных участков) без проведения торгов

___________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или ФИО физического лица,

индивидуального предпринимателя)

ИНН ____________________________ СНИЛС ____________________________

свидетельство о государственной регистрации юридического лица,

индивидуального предпринимателя:

серия ________ номер _____________ выдано ________________________,

ОГРН (ОГРНИП) __________________ дата присвоения _________________.

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя: __________

___________________________________________________________________

серия _________ номер _______________ дата выдачи ________________,

выдан ____________________________________________________________.

В лице ___________________________________________________________,

действующего на основании ________________________________________,

(доверенности, устава или др.)

телефон (факс) заявителя _________________________________________,

(при наличии)

телефон представителя заявителя __________________________________.

(при наличии)

Место нахождения заявителя (для юридического лица)________________.

Место жительства (регистрация) заявителя (для физического лица,

индивидуального предпринимателя)__________________________________.

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты заявителя __________

__________________________________________________________________.

   Прошу передать в безвозмездное пользование муниципальное имущество,

находящееся в муниципальной собственности города Ростова-на-Дону, без

проведения торгов на основании статьи 17.1 Федерального закона

от 26.07.2006 N 135-ФЗ "О защите конкуренции", статьи 11 решения

Ростовской-на-Дону городской Думы от 21.06.2011 N 123 "О принятии

"Положения о порядке управления и распоряжения имуществом, находящимся

в муниципальной собственности города Ростова-на-Дону".

   1. Вид муниципального имущества __________________________

   2. Сведения об объекте муниципального имущества:

   2.1. Сведения об объекте недвижимого имущества:

Общая площадь ________ кв. м, в т.ч. расположенного:

на ________ этаже ________ кв. м

в полуподвале ________ кв. м

в подвале ________ кв. м

в отдельно стоящем здании (строении) ________ кв. м.

Адрес: г. Ростов-на-Дону, ул. (пр., пер) _________________________,

район ___________________.

   2.2. Сведения об объекте движимого имущества, позволяющие

идентифицировать объект ___________________________________________

___________________________________________________________________

   3. Обязуюсь использовать помещение под ___________________________.

(указать вид деятельности в помещении)

   4. Иные сведения:_________________________________________________.

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив

необходимого пункта поставить значок ):

	- в виде бумажного документа посредством почтового отправления;
	- в виде бумажного документа при личном обращении.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица,

на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для

обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной

услуги), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие

решений на их основе, в целях предоставления муниципальной услуги

___________________________________________________________________

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Заявитель: ____________________________________________ ___________

           (ФИО заявителя, должность, ФИО представителя  (подпись)

юридического или физического лица)

"____" ____________ 20____года.

Документы прилагаются*

   * При отправке по почте документы направляются в муниципального

учреждения ценным почтовым отправлением с описью вложения и с

уведомлением о вручении. В описи указывается: наименование документа,

номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество

экземпляров.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин