Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 05.06.2018 N 586

                                           Председателю комиссии

                                       по подготовке проекта правил

                                       землепользования и застройки

                                           города Ростова-на-Дону

                                       ____________________________

                                                   (ФИО)

Заявление
(физического лица) о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

___________________________________________________________________

Я,_________________________________________________________________

     (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

паспорт: серия ________ N ___________ код подразделения ___________

___________________________________________________________________

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ____________ г. _______________________________________

                                      (когда и кем выдан)

проживающий (ая) по адресу:________________________________________

     (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

_______________________ контактный телефон _______________________,

адрес электронной почты __________________________________________,

действующий(ая) по доверенности, удостоверенной ___________________

                                          (Ф.И.О. нотариуса, округ)

____________________ "___" ____________ г. N в реестре ____________

по иным основаниям ________________________________________________

                         (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________

       (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) доверителя)

проживающего (ей) по адресу _______________________________________

     (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

паспорт серии ________ N ___________ код подразделения ____________

___________________________________________________________________

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ____________ г._______________________________________,

(когда и кем выдан)

   Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных

параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов

капитального строительства "______________________________________"

    (наименование предельных параметров разрешенного строительства)

земельному участку с кадастровым номером _________________________,

расположенному по адресу: _________________________________________

__________________________________________________________________;

(указывается полный адрес: область, муниципальное образование, район,

населенный пункт, улица, номер)

и (или) объекту капитального строительства _______________________,

с кадастровым номером ____________________________________________,

расположенному по адресу: _________________________________________

__________________________________________________________________;

   (указывается полный адрес: область, муниципальное образование,

       район, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение)

Обязуюсь, как заинтересованное лицо, нести расходы, связанные с

организацией и проведением публичных слушаний по вопросу

предоставления разрешения на отклонение от предельных параметров

разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального

строительства.

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив

необходимого пункта поставить значок ):

	- в виде бумажного документа посредством почтового отправления;
	- в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи
документов;
	- в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;
	- в виде электронного документа посредством электронной почты.

   Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых

для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной

услуги), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие

решений на их основе, в целях предоставления муниципальной услуги

___________________________________________________________________

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Заявитель: _________________________________ _____________

                  (ФИО заявителя, ФИО          (подпись)

            представителя физического лица)

"____" ____________ 20____года

Документы прилагаются *

    * При отправке по почте документы направляются в адрес ДАиГ

города Ростова-на-Дону почтовым отправлением с описью вложения и с

уведомлением о вручении. В описи указывается: наименование документа,

номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин