Приложение N 1. Заявление о предоставлении бесплатного посещения занятий лечебно-оздоровительным плаванием

Приложение N 1
к административному регламенту
N АР-045-11-Т

                           Начальнику УСЗН

                           _________________________________ района

                           города Ростова-на-Дону

                           от _____________________________________

                           Адрес регистрации по месту жительства:

                           ________________________________________

                           Телефон ________________________________

                           Адрес электронной почты ________________

                           Документ, удостоверяющий личность, серия

                           и номер документа ______________________

                           ________________________________________

                           Выдан __________________________________

                           ________________________________________

                           Дата ___________________________________

Заявление

   Прошу предоставить моему ребенку _______________________________

                                                (Ф.И.О.)

______________________________________ бесплатное посещение занятий

лечебно-оздоровительным плаванием сроком _________________________.

   Моя семья состоит из ______ человек.

   Среднедушевой доход семьи (с учетом 3 месяцев, предшествующих

обращению) составляет ___________ руб.

   Прилагаю документы согласно описи (перечня) в количестве ______ экз.

   В случае наступления событий, которые влекут за собой прекращение

права на бесплатное посещение оздоровительных мероприятий, обязуюсь в

течение 15 дней представить в УСЗН документы, подтверждающие

произошедшие изменения.

Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации

и недостоверных (поддельных) документов.

   Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

   Я даю свое согласие УСЗН на обработку моих персональных данных,

содержащихся в прилагаемых к заявлению документах (копиях документов),

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", а именно совершение действий, предусмотренных

вышеназванным законом, в том числе путем осуществления автоматизированной

обработки персональных данных.

   Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив

необходимого пункта поставить значок ):

	- в виде бумажного документа посредством почтового отправления;
	- в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи
документов;
	- в виде электронного документа посредством Портала госуслуг (в случае
подачи заявления и пакета документов через Портал госуслуг);
	- в виде электронного документа посредством электронной почты.

_______________________ _____________ _________________________

(дата подачи заявления)   (подпись)            (Ф.И.О.)

Заполняется специалистом УСЗН

N карточки учета семьи (или дела) ____________

документы приняты "___" ____________ 20___г.

_____________ / ____________________________

  (подпись)         (Ф.И.О. специалиста)

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин