Приложение N 6. Заявление на оплату погребальных услуг Почетного гражданина города Ростова-на-Дону

Приложение N 6
к административному регламенту
N АР-206-11-Т

                          Начальнику УСЗН __________________ района

                          города Ростова-на-Дону

                          от гражданина(ки)________________________

                          ________________________________________,

                          проживающего(ей) по адресу: _____________

                          ________________________________________,

                          серия и номер паспорта _________________,

                          кем выдан ______________________________,

                          дата выдачи ____________________________,

                          телефон ________________________________,

                          адрес электронной почты ________________.

Заявление

   Прошу произвести оплату погребальных услуг Почетного гражданина

города Ростова-на-Дону _______________________ на основании решения

Ростовской-на-Дону городской Думы от 24.06.2003 N 207 "О принятии

Положения "О Почетном звании и наградах города Ростова-на-Дону".

Прилагаю документы: _________________________ в количестве ____ шт.

                    (наименование документов)

_______________________ ______________ ________________________

(дата подачи заявления)    (подпись)           (Ф.И.О.)

Документы приняты "___" ____________ 20___г.

______________ / __________________________

   (подпись)        (Ф.И.О. специалиста)