Приложение N 1. Заявление о признании заявителя (его семьи) малоимущим

Приложение N 1
к административному регламенту
N АР-047-11-Т

                             Начальнику УСЗН _______________ района

                             ______________________________________

                             от гражданина(ки) ____________________

                             ______________________________________

                             _____________________________________,

                             проживающего(ей) по адресу: __________

                             _____________________________________,

                             телефон ______________________________

                             адрес электронной почты ______________

Заявление
о признании заявителя (его семьи) малоимущим

   1. Прошу признать меня, _______________________________________,

                                            (Ф.И.О.)

малоимущим(ей) в целях получения льготы по уплате _________________

___________________________________________________________________

                              (вид налога)

   2. Члены моей семьи, доходы которых учитываются при расчете

среднедушевого дохода семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан
1.
2.
3.
4.

   3. Документы, указанные в пунктах 2.6.1 - 2.6.9 раздела 2

административного регламента, прилагаю.

   4. С проверкой представленной мною информации и направлением для

этого запросов в соответствующие организации согласен(на).

   5. Я даю свое согласие УСЗН района на обработку моих персональных

данных в содержащихся в прилагаемых к заявлению документах (копиях

документов) в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", а именно совершение действий,

предусмотренных пунктом 3 статьи 3 вышеназванным Федеральным законом,

в том числе путем осуществления автоматизированной обработки

персональных данных.

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив

необходимого пункта поставить значок ):

	- в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи
документов;
	- в виде бумажного документа посредством почтового отправления;
	- в виде электронного документа посредством Портала госуслуг(в случае
подачи заявления и пакета документов через Портал госуслуг);
	- в виде электронного документа посредством электронной почты.

_______________________ ______________ _______________________

(дата подачи заявления)    (подпись)           (Ф.И.О.)

Документы приняты "___" ____________ 20___г.

______________ / ________________________

   (подпись)       (Ф.И.О. специалиста)

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин