Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 20 июня 2018 г. N 635

                            Главному архитектору города - директору

                      Департамента архитектуры и градостроительства

                                             города Ростова-на-Дону

                      _____________________________________________

                                          (ФИО)

Заявление
(физического лица) о согласовании и выдаче проекта цветового решения фасада здания, строения, сооружения и их отдельных элементов при реконструкции, текущем и капитальном ремонте, отделке и окраске

Я, ________________________________________________________________

      (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

паспорт серии _______ N ____________ код подразделения ____________

___________________________________________________________________

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" _____________ г. ______________________________________

                                       (когда и кем выдан)

проживающий (ая) по адресу ________________________________________

                               (полностью адрес постоянного или

                                 преимущественного проживания)

_______________________________ контактный телефон ________________

адрес электронной почты ___________________________________________

действующий (ая) по доверенности, удостоверенной __________________

                                              (ФИО нотариуса, округ)

______________________ "___" ____________ г. N в реестре __________

по иным основаниям ________________________________________________

                         (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________

       (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) доверителя)

проживающего (ей) по адресу _______________________________________

                                (полностью адрес постоянного или

                                  преимущественного проживания)

паспорт: серия _______ N ___________ код подразделения ____________

___________________________________________________________________

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ____________ г. _______________________________________

                                      (когда и кем выдан)

   Прошу согласовать проект цветового решения фасада здания,

строения, сооружения и их отдельных элементов при реконструкции,

текущем и капитальном ремонте, отделке и окраске по адресу:

__________________________________________________________________.

   Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив

необходимого пункта поставить значок ):

	- в виде бумажного документа посредством почтового отправления;
	- в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи
документов;
	- в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;
	- в виде электронного документа посредством электронной почты.

   Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а

также иных действий, необходимых для обработки персональных данных

в рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в

автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе,

в целях предоставления муниципальной услуги _______________________

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Заявитель:___________________________________ ______________

           (ФИО заявителя, ФИО представителя    (подпись)

                    физического лица)

"___"____________ 20___года

   Документы прилагаются*

   * При отправке по почте документы направляются в адрес ДАиГ

почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о

вручении.

В описи указывается: наименование документа, номер и дата выдачи,

количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин