Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 20 июня 2018 г. N 635

                            Главному архитектору города - директору

                      Департамента архитектуры и градостроительства

                                             города Ростова-на-Дону

                      _____________________________________________

                                           (ФИО)

Заявление
(юридического лица) о согласовании и выдаче проекта цветового решения фасада здания, строения, сооружения и их отдельных элементов при реконструкции, текущем и капитальном ремонте, отделке и окраске

___________________________________________________________________

              (полное наименование юридического лица)

ИНН _________________ КПП _________________ ОГРН __________________

действующее на основании:

- Устава;

- Положения;

- иное (указать вид документа)

___________________________________________________________________

зарегистрированное ________________________________________________

                    (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

___________________________________________________________________

   Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического

лица _________________________________ от "___" ___________ 20___г.

   (наименование и реквизиты документа)

выдан "___" ___________ г. ________________________________________

                                     (когда и кем выдан)

   Адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного

органа (в случае отсутствия - иного органа или лица, имеющих право

действовать от имени юридического лица без доверенности) __________

___________________________________________________________________

В лице ____________________________________________________________

                (должность, представитель, ФИО полностью)

паспорт серии _______ N ____________ код подразделения ____________

___________________________________________________________________

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ___________ г. ________________________________________

                                     (когда и кем выдан)

адрес проживания __________________________________________________

                 (полностью место постоянного или преимущественного

                                     проживания)

___________________________________________________________________

адрес электронной почты ___________________________________________

контактный телефон _________________________, действующего от имени

юридического лица:

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от

имени юридического лица без доверенности в силу закона или

учредительных документов);

на основании доверенности, удостоверенной _________________________

                                           (ФИО нотариуса, округ)

___________________________________________________________________

"___" ___________ г., N в реестре _________________________________

_ по иным основаниям ______________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

   Прошу согласовать проект цветового решения фасада здания,

строения, сооружения и их отдельных элементов при реконструкции,

текущем и капитальном ремонте, отделке и окраске по адресу:

___________________________________________________________________

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив

необходимого пункта поставить значок ):

	- в виде бумажного документа посредством почтового отправления;
	- в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи
документов;
	- в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;
	- в виде электронного документа посредством электронной почты.

   Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого

мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а

также иных действий, необходимых для обработки персональных данных

в рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в

автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе, в

целях предоставления муниципальной услуги _________________________

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Заявитель: ___________________________________ ______________

            (ФИО заявителя, ФИО представителя     (подпись)

                    юридического лица)

"___"___________ 20___года

   Документы прилагаются*

   *П ри отправке по почте документы направляются в адрес ДАиГ

почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о

вручении.

В описи указывается: наименование документа, номер и дата

выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество

экземпляров.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин