Приложение N 11. Протокол о назначение выплаты

Приложение N 11
к Административному регламенту
по предоставлению гражданам
государственной услуги
"Предоставление ежемесячной
выплаты в связи с рождением
(усыновлением) первого ребенка"

                          Назначение выплаты

         Территориальный орган социальной защиты населения

Дата выдачи: ___________________________

Дата обращения: ________________________

N заявления: ___________________________

N дела: ________________________________

Районный коэффициент: __________________

Пособие: ежемесячная выплата в связи с рождением (усыновлением)

первого ребенка

Протокол N _______ от ____________

Гр. ФИО

Пол ___________

Дата рождения _______________

Паспорт РФ серия: _______ N ____________

Адрес: ________________________________________________

Банк: ____________________ Счет ________________ с ________________

Ребенок	Удостоверение личности	Дата рождения

                             Назначения

Сумма	Период
	с		по

Семья в составе:

N п/п  ФИО  Дата рождения  Статус в семье  Назнач   Учит   Учит в

                                            МСП    доходы   расч

1

2

3

Начальник отдела _____________________

Начальник отдела социальных пособий

Н.В. Войтова